ATTR-amyloïdose is een vorm van systemische amyloïdose die wordt veroorzaakt door amyloïde afzettingen die bestaan uit een eiwit dat transthyretine (TTR) wordt genoemd. ATTR-amyloïdose kan zowel erfelijk als verworven (niet-erfelijk) zijn.

TTR is altijd aanwezig in het bloed, waar het schildklierhormoon en vitamine A (retinol) transporteert, vandaar de naam: ‘trans-thy-retine’. Al het TTR in het bloed wordt door de lever geproduceerd. TTR in de hersenen en het oog wordt apart aangemaakt door een structuur die de plexus choroideus wordt genoemd, die zich in de hersenen bevindt en de cerebrospinale vloeistof produceert die de hersenen en het ruggenmerg baadt.

Typen ATTR-amyloïdose

Hereditaire ATTR-amyloïdose wordt veroorzaakt door een mutatie in het gen voor TTR, geërfd van één ouder. De ziekte komt dus in families voor, hoewel het tijdstip, de ontwikkeling en de ernst van de ziekte sterk kunnen verschillen.

Bij verworven (niet-erfelijke) ATTR-amyloïdose wordt het amyloïd gevormd door het normale, zogeheten ‘wild-type’ eiwit. Deze ziekte is niet erfelijk. Het staat bekend als wild-type ATTR (ATTRwt) amyloïdose (voorheen seniele systemische amyloïdose (SSA) genoemd).

De klinische presentatie en de gevolgen van ATTR amyloïdose variëren sterk, afhankelijk van welke organen het meest zijn aangetast.

Hereditaire ATTR-amyloïdose

Mensen met mutaties in het TTR-gen produceren gedurende hun hele leven abnormale, amyloïdogene, ‘variant’ TTR. Amyloïde afzettingen beginnen zich te vormen en stapelen zich op tot ze klinische ziekte veroorzaken, waarbij vooral de zenuwen en/of het hart worden aangetast, en soms de nieren, ogen en synoviale weefsels (pezen en ligamenten). De symptomen kunnen zich op elk moment voordoen, vanaf de vroege volwassenheid. Deze aandoening komt in families voor.

Hereditaire ATTR amyloïdose werd van oudsher familiaire amyloïde polyneuropathie (FAP) genoemd wanneer de ziekte vooral de zenuwen aantastte of familiaire amyloïde cardiomyopathie (FAC) wanneer de ziekte vooral het hart aantastte. Thans wordt echter duidelijk dat er in de klinische praktijk een aanzienlijke overlapping in ziekteverschijnselen bestaat, niet alleen tussen patiënten met verschillende mutaties, maar ook tussen patiënten met dezelfde mutatie. De meeste TTR-mutaties kunnen amyloïde afzettingen veroorzaken in zowel de zenuwen als het hart. De International Society of Amyloidosis heeft daarom aanbevolen de term erfelijke ATTR amyloïdose te gebruiken om ziekte te beschrijven die wordt veroorzaakt door ATTR amyloïd afzettingen bij alle patiënten met TTR genmutaties.

Hereditaire ATTR amyloïdose is de meest bekende vorm van erfelijke systemische amyloïdose, maar het is niettemin een zeer zeldzame ziekte. Er zijn meer dan 150 amyloïdogene varianten (mutaties) van TTR waargenomen en verschillende mutaties kunnen verschillende ziekteverschijnselen veroorzaken.

Hereditaire ATTR-amyloïdose is weliswaar uiterst zeldzaam in de meeste delen van de wereld, maar komt toch veel voor in enkele zeer gelokaliseerde delen van Portugal, Zweden en Japan. Het kan ook veel voorkomen, maar ondergediagnosticeerd zijn in verschillende andere regio’s, waaronder Spanje, Frankrijk, Brazilië, Argentinië, Cyprus, Bulgarije en Ierland.

Hereditaire ATTR amyloïdose wordt soms gezien bij mensen die in het Verenigd Koninkrijk wonen, met voorouders uit deze regio’s.

De meest voorkomende vorm van erfelijke ATTR-amyloïdose, die gepaard gaat met de mutatie Val30Met (V30M), treft naar schatting zo’n 10.000 mensen in de hele wereld. Mensen met deze mutatie beginnen vaak al symptomen te vertonen als ze 30 zijn. Perifere en autonome neuropathie zijn de belangrijkste symptomen en hartproblemen zijn zeldzaam.

Soms ontwikkelen mensen met een TTR-mutatie nooit ziekte. Bijvoorbeeld, ongeveer 1 op 500 mensen in Noord-Portugal dragen een Val30Met TTR-mutatie, en 80% van hen ontwikkelt ziekte. Ongeveer 1 op de 25 mensen in Noord-Zweden draagt dezelfde mutatie, maar slechts 11% van hen ontwikkelt ziekte. De reden voor deze geografische variatie is onduidelijk.

De meest voorkomende TTR-mutaties die amyloïd veroorzaken in het Verenigd Koninkrijk zijn de Thr60Ala (T60A), die vaak wordt gezien bij mensen met Ierse voorouders, en de Val122Ile (V122I) mutatie, die wordt gevonden bij mensen met Afrikaanse voorouders. Mensen met de T60A-mutatie beginnen vaak symptomen te vertonen tussen de leeftijd van 45-78 jaar, meestal na de leeftijd van 60 jaar. Het hart is bijna altijd aangedaan en ongeveer 2/3 van de patiënten heeft ook neuropathie. Symptomen van autonome neuropathie zoals erectiestoornissen (bij mannen), diarree en/of constipatie, gewichtsverlies en lage bloeddruk bij staan komen vaker voor dan perifere neuropathie.

De V122I-mutatie is aangetroffen bij 1 op de 25 Afro-Amerikanen en wordt geassocieerd met laat optredende (ouder dan 60) erfelijke ATTR-amyloïdose die vooral het hart treft, vaak ook carpaaltunnelsyndroom veroorzaakt en soms perifere neuropathie veroorzaakt. Aan V122I geassocieerde erfelijke ATTR-amyloïdose is pas de laatste jaren bekend geworden en treft meestal mensen van Afrikaanse afkomst die ouder zijn dan 60 jaar. Hoewel wordt aangenomen dat de ziekte te weinig wordt gediagnosticeerd, wordt aangenomen dat de penetrantie laag is, wat betekent dat de meeste mensen die deze mutatie dragen, nooit ziekte ontwikkelen.

Symptomen

Symptomen van erfelijke ATTR-amyloïdose kunnen zijn:

• perifere neuropathie: zwakte en pijn in de ledematen, verlies van gevoel
• autonomische neuropathie: stoornissen van de darmen, blaas en bloeddruk en seksuele disfunctie
• hartfalen – symptomen als gevolg van verstijving van het hart door amyloïde afzettingen (restrictieve cardiomyopathie). Zij kunnen omvatten:
  • ademnood, soms alleen na lichte inspanning
  • pijlkloppingen en abnormale hartritmestoornissen, meestal atriumfibrilleren of atriumflutter
  • zwelling van de benen (oedeem)
  • gewichtsverlies
  • misselijkheid
  • vermoeidheid
  • duizeligheid en ineenstorting (syncope of flauwvallen), die kunnen optreden na inspanning, of na het eten
  • verstoorde slaap
  • angina (pijn op de borst)
• ziekte als gevolg van amyloïde afzettingen in de :
  • oog
  • nieren
  • schildklier
  • bijnieren
  • bloedvaten

Symptomen kunnen al op 20-jarige leeftijd optreden, maar ook pas op 80-jarige leeftijd. Er is vaak weinig correlatie tussen de onderliggende mutatie en de klinische ziekteverschijnselen. Binnen families is het patroon meestal vrij consistent voor:

• leeftijd van begin
• snelheid van ziekteprogressie
• betrokkenheid van verschillende lichaamssystemen

In sommige families hebben alle aangedane leden alleen neuropathie, terwijl in andere families alle aangedane leden zowel neuropathie als hartziekte hebben. In enkele gevallen zijn bepaalde mutaties in verband gebracht met hetzij bijzonder ernstige ziekte, hetzij met relatief beperkte ziekte.

Patiënten die een mutatie in hun genen dragen, ontwikkelen niet altijd ziekte. Er zijn gevallen bekend van mensen ouder dan 60 jaar die geen ziekte ontwikkelen ondanks het feit dat ze twee exemplaren van de TTR-genmutatie hebben die de productie van de Val30Met TTR-eiwitvariant veroorzaakt.

Wild-type ATTR amyloïdose

Wild-type ATTR (ATTRwt) amyloïdose is een langzaam progressieve ziekte die oudere mensen treft, meestal mannen. De symptomen beginnen meestal na de leeftijd van 65 jaar. Er is geen mutatie in het TTR-gen, dus de aandoening is niet erfelijk (het komt niet in families voor). Het normale, ‘wild-type’ TTR eiwit vervormt zich tot amyloïde afzettingen, met als duidelijk belangrijkste klinische effect het hart, hoewel er bij sommige mensen ook sprake kan zijn van carpaal tunnel syndroom, en soms perifere neuropathie.

Het is al lang bekend dat wild-type TTR gewoonlijk microscopische amyloïde afzettingen vormt bij oudere mensen. Dit soort amyloïde afzettingen wordt bij autopsie gevonden bij 1 op de 4 mensen ouder dan 80 jaar. Tot voor kort werd aangenomen dat ze meestal geen symptomen veroorzaakten en klinische ziekte veroorzaakt door dit type amyloïd werd zeer zelden gediagnosticeerd. Sommige patiënten met kleine afzettingen van ATTR-amyloïdose van het wilde type in het hart en minimale symptomen behoeven wellicht geen behandeling. Niemand weet hoe vaak symptomatische ATTR amyloïdose van het wilde type werkelijk voorkomt, maar de ontdekking van nieuwe beeldvormingstechnieken, die nu op grote schaal bij de NAK worden gebruikt, heeft aangetoond dat het veel vaker voorkomt dan tot nu toe werd onderkend. Aangenomen wordt dat de diagnose momenteel te laag is. Deze diagnose kan in de toekomst vaker voorkomen naarmate de bevolking ouder wordt en de diagnostische methoden blijven verbeteren.

Tot 2014 heette deze ziekte seniele systemische amyloïdose, of cardiale TTR-amyloïdose. Op het XIV International Symposium on Amyloidosis in 2014 werd besloten dat deze aandoening moet worden aangeduid als wild-type transthyretine amyloïdose of wild-type ATTR amyloïdose.

Symptomen

Symptomen van wild-type ATTR amyloïdose zijn het gevolg van verstijving van het hart als gevolg van amyloïde afzettingen (restrictieve cardiomyopathie). Deze symptomen kunnen zijn:

• ademnood, soms alleen na lichte inspanning
• pijlkloppingen en abnormale hartritmestoornissen, meestal atriumfibrilleren of atriumflutter
• zwelling van de benen (oedeem)
• gewichtsverlies
• misselijkheid
• vermoeidheid
• duizeligheid en ineenzakken (syncope of flauwvallen), die kunnen optreden na inspanning of na het eten
• verstoorde slaap
• angina (pijn op de borst)

Al bijna 50% van de patiënten met wild-type ATTR amyloïdose krijgt te maken met carpaal tunnel syndroom – tintelingen en pijn in de polsen, pinnen en naalden in de handen. Het carpale tunnelsyndroom treedt vaak 3-5 jaar vóór de symptomen van de hartziekte op.

Het is op dit moment niet duidelijk hoe vaak de afzettingen daadwerkelijk tot symptomatische ziekte leiden. Recente ontwikkelingen met diagnostische tests zoals cardiale magnetische resonantie (CMR) hebben de opsporing van amyloïd in het hart tijdens het leven sterk verbeterd. Dit heeft geleid tot de overtuiging dat ATTR amyloïdose van het wilde type wel eens veel vaker zou kunnen voorkomen dan eerder werd gedacht. Cardiologen worden zich er geleidelijk meer van bewust dat amyloïdose van het wilde type de oorzaak kan zijn van anders onverklaard hartfalen en verwijzen deze patiënten steeds vaker door naar de NAC.

Dit blijkt uit de volgende NAC-statistieken:

Tot 2001 werd wild-type ATTR amyloïdose gediagnosticeerd bij slechts 1 op de 200 (0,5%) van de patiënten die bij de NAC werden gezien.

In 2016 was het goed voor bijna 1 op de 5 (18%) van de NAC-patiënten bij wie amyloïdose werd gediagnosticeerd – een 40-voudige toename!

Patiënten met ATTR in het hart hebben vaak minder symptomen dan die met AL amyloïdose in het hart, en wild-type ATTR amyloïdose vordert meestal langzaam.

Diagnose van ATTR amyloïdose (erfelijk en wild type)

Dokters kunnen ATTR amyloïdose vermoeden op basis van de symptomen van patiënten, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en soms familiegeschiedenis. De diagnose kan worden bevestigd (of uitgesloten) door onderzoek, waaronder:

1. Weefselbiopsie
2. Genetisch onderzoek
3. Beeldvormend onderzoek

Alle patiënten in het VK bij wie ATTR amyloïdose wordt vermoed of is vastgesteld, moeten worden doorverwezen naar de NAC.

Weefselbiopsie

Bij deze procedure wordt met een naald een klein weefselmonster uit het lichaam genomen en in het laboratorium onderzocht. Het weefselmonster wordt vaak onder de huid in de maagstreek verkregen (buikvetbiopsie). Bij verdenking op ATTR-amyloïdose kan het biopsiemonster ook worden genomen uit het hart, een zenuw in de arm of het been, of de darm, afhankelijk van de klinische kenmerken van de patiënt. In het laboratorium wordt het weefselmonster onderzocht met specifieke technieken om amyloïde fibrillen te identificeren, waaronder kleuring van het weefsel met een kleurstof die Congo rood wordt genoemd. Positieve Congo rood kleuring kan amyloïd identificeren. Vervolgens kunnen immunohistochemische en proteomische tests de TTR-fibrillen identificeren en bepalen welk type ATTR-amyloïdose aanwezig is, door onderscheid te maken tussen ‘variant’ ATTR bij erfelijke ATTR-amyloïdose en ‘wild-type’ ATTR bij wild-type ATTR-amyloïdose.

Deze technieken worden hier meer in detail besproken.

Genetische tests

Genetische tests omvatten onderzoek van het DNA van de cellen van de patiënt. Deze tests worden uitgevoerd op bloedmonsters die uit de ader van de patiënt zijn genomen.

Deze technieken kunnen amyloïdogene mutaties (afwijkingen) in het TTR-gen opsporen. Er zijn meer dan 100 bekende mutaties in het TTR-gen, en verschillende mutaties leiden tot verschillende soorten ziekte. De precieze geïdentificeerde mutatie kan informatie geven over het waarschijnlijke klinische beloop. Bijvoorbeeld, de wereldwijd meest voorkomende mutatie, de Val30Met mutatie leidt vaak tot amyloïde afzettingen alleen in de zenuwen, niet in het hart. De Val122lle mutatie daarentegen leidt meestal tot amyloïd afzettingen voornamelijk in het hart, en slechts sporadisch in de zenuwen.

In wild-type ATTR amyloïdose, detecteert amyloïd fibril analyse ‘wild-type’ ATTR eiwit en genetische testen zullen geen afwijkingen in het TTR gen aantonen.

Imaging-onderzoek

Imaging-onderzoek van het hart, waaronder ECG, echocardiogram, DPD-scan en in sommige gevallen cardiale MR-scan, kan nuttige informatie geven. Deze onderzoeken worden hier besproken.

DPD scanning is uiterst gevoelig voor het opsporen van ATTR amyloïde afzettingen in het hart. Een DPD-scan, in combinatie met een reeks bloed- en urineonderzoeken, kan voldoende zijn om de diagnose cardiale ATTR-amyloïdose te stellen zonder dat amyloïd hoeft te worden aangetoond in een weefselbiopsie (hart, vet of zenuw).

SAP scanning, waarmee amyloïd afzettingen in organen als de lever, milt en nieren kunnen worden aangetoond, is mogelijk niet nuttig omdat hiermee geen amyloïd afzettingen in het hart of de zenuwen kunnen worden aangetoond.

Behandeling

Behandeling van alle vormen van amyloïdose is momenteel gebaseerd op de volgende principes:

1. Vermindering van de aanvoer van amyloïd vormende precursor eiwitten.
2. Het ondersteunen van de functie van organen die amyloïd bevatten.

Wanneer de aanvoer van amyloïde precursor proteïnen wordt gecontroleerd:

1. bestaande amyloïde afzettingen regresseren vaak (worden kleiner)
2. nieuwe amyloïde afzettingen stoppen met verschijnen
3. orgaanfunctie blijft vaak behouden en kan ook herstellen

Vermindering van variant TTR toevoer

Genetisch-gebaseerde therapieën
– Small interfering RNA.
– Antisense oligonucleotides.

Deze twee benaderingen zijn erop gericht het gen voor TTR in de levercellen ‘uit te schakelen’, zodat TTR (zowel mutant als wild-type) eenvoudigweg niet wordt geproduceerd. Recente klinische proeven met deze geneesmiddelen bij patiënten met erfelijke ATTR-amyloïdose en symptomatische neuropathie hebben zeer bemoedigende resultaten opgeleverd en vormen een mijlpaal op het gebied van de behandeling van amyloïdose.

Een geneesmiddel genaamd patisiran behoort tot de klasse van kleine interfererende RNA-geneesmiddelen en er is aangetoond dat het neuropathie terugdraait bij een meerderheid van de patiënten die deelnamen aan een fase 3-studie genaamd de APOLLO-studie. Aan deze studie namen 225 patiënten met erfelijke ATTR-amyloïdose deel en zij kregen willekeurig ofwel patisiran ofwel placebo via intraveneuze injectie om de drie weken gedurende 18 maanden. Patiënten die patisiran kregen, deden het aanzienlijk beter dan degenen die placebo kregen, wat betreft neuropathiesymptomen, levenskwaliteit, dagelijkse activiteiten en invaliditeit. Volgens gestandaardiseerde scores verbeterden de neuropathiesymptomen met patisiran. Patisiran was veilig en werd goed verdragen.

Een ander geneesmiddel, inotersen genaamd, behoort tot de klasse van de antisense oligonucleotide geneesmiddelen. De NEURO-TTR studie was een fase 3 studie waarin 172 patiënten met erfelijke ATTR amyloïdose werden opgenomen en gerandomiseerd om ofwel inotersen ofwel placebo te krijgen gedurende 15 maanden. Patiënten die inotersen kregen, deden het aanzienlijk beter dan degenen die placebo kregen, wat betreft neuropathiesymptomen, levenskwaliteit, dagelijkse activiteiten en invaliditeit. Bij enkele patiënten die inotersen kregen, daalde het aantal bloedplaatjes en was de nierfunctie abnormaal. Zodra dit werd waargenomen, werden alle patiënten die inotersen kregen gecontroleerd met regelmatige bloedonderzoeken.

Sinds 2019 zijn patisiran en inotersen goedgekeurd door de regelgevende instanties, waaronder NICE en NHS England, voor de behandeling van neuropathie veroorzaakt door erfelijke ATTR-amyloïdose.
Tot nu toe hebben trials alleen het effect van deze geneesmiddelen beoordeeld op zenuwschade veroorzaakt door ATTR-amyloïdose. De effecten op cardiale ATTR-amyloïdose zijn niet formeel beoordeeld en patiënten met wild-type ATTR-amyloïdose zijn niet in de geneesmiddelenproeven opgenomen.

Sommige van de lopende klinische proeven met patisiran en met andere, nieuwere genetische therapieën omvatten patiënten met zowel erfelijke als wild-type cardiale ATTR-amyloïdose.

Tafamidis
Tafamidis is ontwikkeld als een specifiek geneesmiddel voor ATTR-amyloïdose. Het wordt gebonden door TTR in het bloed. Men denkt dat deze binding het TTR stabiliseert en het minder amyloïdogene maakt. Aan de centrale studie met tafamidis namen 441 patiënten deel, van wie sommigen wild-type ATTR-amyloïdose hadden en anderen erfelijke ATTR-amyloïdose. Patiënten die het actieve geneesmiddel kregen, hadden betere resultaten dan patiënten die een placebo kregen, waaronder minder ziekenhuisopnames voor hartaandoeningen, 30% minder sterfgevallen over een periode van 2,5 jaar, minder achteruitgang in functionele capaciteit en een betere kwaliteit van leven. Tafamidis is in Europa goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met erfelijke ATTR-amyloïdose met stadium 1 symptomatische polyneuropathie om de neurologische stoornis te vertragen en vóór levertransplantatie, maar het is momenteel niet beschikbaar in de NHS. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) hebben tafamidis goedgekeurd voor cardiomyopathie veroorzaakt door ATTR amyloïdose, maar het is in de VS niet goedgekeurd voor ATTR polyneuropathie. Het zal door NICE moeten worden beoordeeld voordat het in de NHS beschikbaar kan komen.

Diflunisal
Diflunisal behoort tot een klasse geneesmiddelen die “niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen” (NSAID’s) worden genoemd. Deze geneesmiddelen worden vaak gebruikt als pijnstillers bij aandoeningen als artritis. Diflunisal wordt gebonden door TTR in het bloed. Aangenomen wordt dat deze binding het TTR minder amyloïdogenisch maakt. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar het effect van diflunisal op de progressie van neuropathie en cardiomyopathie bij patiënten met erfelijke ATTR-amyloïdose. De resultaten van het eerste onderzoeksverslag waren bemoedigend, maar het aantal betrokken patiënten was klein en de omvang van het voordeel was bescheiden. Aan het onderzoek namen 130 patiënten deel met erfelijke ATTR-amyloïdose die de zenuwen aantast. 64 van hen kregen gedurende twee jaar diflunisal, terwijl 66 een placebo (neppil) kregen. De progressie van de neuropathie verliep trager bij de patiënten die diflunisal kregen dan bij de patiënten die geen diflunisal kregen. Resultaten van proeven met diflunisal bij cardiale ATTR amyloïdose zijn nog niet beschikbaar. Het is belangrijk op te merken dat NSAID’s zoals diflunisal ernstige bijwerkingen kunnen hebben, die vooral gevaarlijk kunnen zijn bij patiënten die al onwel zijn geworden door amyloïdose. Deze bijwerkingen zijn onder andere:

• bloedingen uit maag en darm.
• verslechtering van de nierfunctie.
• verergering van hartfalen.

Diflunisal gebruik voor ATTR amyloïdose is een ‘off-label’ indicatie, en alleen amyloïdose specialisten mogen het voorschrijven.

De NAK kan nu patiënten met ATTR-amyloïdose, afhankelijk van verschillende toelatingscriteria die door de farmaceutische bedrijven worden geëist, verschillende mogelijkheden bieden voor behandeling met de nieuwe geneesmiddelen of voor deelname aan klinische trials. voor informatie over lopende trials bij de NAK, zie hier.

Levertransplantatie
Al het TTR in het bloed, dat overal de amyloïdafzettingen vormt behalve in het oog en de bloedvaten rond de hersenen, wordt in de lever gemaakt. In het verleden was levertransplantatie een behandelingsoptie voor sommige patiënten met erfelijke ATTR amyloïdose, hoewel bijna uitsluitend voor jongere patiënten met de Val30Met mutatie. Sinds de komst van de nieuwe geneesmiddelen wordt levertransplantatie in het VK nog maar zelden aanbevolen.

Ondersteuning van de functie van amyloïde organen

Bij alle vormen van amyloïdose is het van belang dat de behandeling de functie van de amyloïde bevattende organen ondersteunt. Bij ATTR-amyloïdose kan dit het volgende inhouden:

Behandeling van hartziekten

ATTR-amyloïdafzettingen in het hart veroorzaken een verstijving van het hart, wat kan leiden tot symptomen van hartfalen. Patiënten kunnen baat hebben bij ondersteunende behandelingsmaatregelen voor hartfalen. Veel standaardmedicijnen die voor hartfalen worden gebruikt, zijn echter niet nuttig voor patiënten met hartamyloïdose. Zorgvuldige aandacht voor de vochtbalans is belangrijk.

Vochtbalans

Het belangrijkste principe van de behandeling van hartamyloïdose is een strikte controle van de vochtbalans. Gespecialiseerde verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in hartfalen kunnen patiënten helpen om dit te bereiken. Veel patiënten met ATTR-cardiale amyloïdose moeten hun vochtinname beperken. Dit advies is uiterst belangrijk, maar wordt vaak over het hoofd gezien.

Wanneer er sprake is van hartamyloïdose, kan het hart te stijf zijn om het bloed efficiënt rond te pompen door het lichaam. Dit kan leiden tot vochtophoping, met zwelling van de benen (oedeem) en ademnood door vocht in de longen tot gevolg. Dit probleem wordt verergerd als de patiënt te veel vocht drinkt.

Vochtovermaat kan worden vermeden door zorgvuldig te letten op de 3 D’s:

Dieet
Diuretica
Dagelijkse gewichten

Dieet:

De vochtinname moet constant zijn en mag gewoonlijk niet meer dan 1.5 liter per dag.

Zoutinname moet worden beperkt. Daarbij moet niet alleen worden gelet op zout dat tijdens het koken of aan tafel opzettelijk aan het voedsel wordt toegevoegd, maar ook op kant-en-klare voedingsmiddelen met een hoog zoutgehalte, zoals bewerkte voedingsmiddelen, chips, spek, vleeswaren in blik, worstjes, soepen in blik en gerookte vis. Afgezien daarvan is een evenwichtige, gezonde voeding altijd aan te bevelen. Het kan erg nuttig zijn om een diëtist te raadplegen voor nauwkeurig en gepersonaliseerd dieetadvies.

Diuretica:

Dokters zullen vaak diuretica (watertabletten) voorschrijven die de hoeveelheid geproduceerde urine verhogen en het lichaam helpen overtollig zout en water in de urine kwijt te raken. Dit kan helpen om de zwelling van de enkel en de ademnood te verminderen. De voorgeschreven diuretica kunnen furosemide en spironolacton zijn. Het innemen van deze geneesmiddelen is geen vervanging voor het vermijden van overmatig zout en water in de voeding.

Patiënten moeten het advies van hun arts met betrekking tot de dosis diureticum en het tijdstip waarop de tablet moet worden ingenomen nauwkeurig opvolgen.

Dagelijkse gewichten:

Sommige patiënten hebben er baat bij hun gewicht regelmatig te registreren, meestal dagelijks of wekelijks. Het is belangrijk dat het gewicht consequent wordt gemeten – met dezelfde weegschaal, op hetzelfde tijdstip van de dag. Dit kan meestal het beste ‘s ochtends na het urineren worden gedaan, gewoon met onderkleding aan. Er kunnen zich enkele liters vocht ophopen in het lichaam zonder dat dit erg merkbaar is. Een toename van het gewicht kan een vroeg teken van vochtoverlast zijn. De arts of verpleegkundige kan dan passende maatregelen aanbevelen, zoals een verhoogde dosis diuretica, nog voordat de patiënt zich onwel voelt door de vochtoverbelasting.

Harttransplantatie
Voor erfelijke ATTR-amyloïdose is in enkele tientallen gevallen over de hele wereld een gecombineerde hart- en levertransplantatie uitgevoerd. Deze operatie is slechts voor een zeer kleine minderheid van de patiënten mogelijk en brengt aanzienlijke risico’s met zich mee.

Neuropathie

Behandeling van perifere neuropathiesymptomen:

Medicijnen die kunnen helpen bij het verlichten van neuropathische pijn zijn onder andere gabapentine, pregabalin en duloxetine. Medisch personeel kan advies geven over de juiste voetverzorging en schoeisel. Dit is belangrijk om pijnloze zweren op drukpunten te voorkomen en om delen van de voet te beschermen die geen gevoel hebben.

Behandeling van autonome neuropathiesymptomen:

Als er sprake is van orthostatische hypotensie (daling van de bloeddruk en flauwte bij het opstaan vanuit zittende of liggende posities), kunnen elastische kousen worden aanbevolen. Patiënten kunnen baat hebben bij instructies om voorzichtig van houding te veranderen, van liggen naar zitten, van zitten naar staan en van staan naar lopen. Behandeling met midodrine of fludrocortison kan ook nuttig zijn om de bloeddruk op peil te houden en hogere doses diuretica mogelijk te maken. In geval van braken en diarree moet uitdroging worden voorkomen. Intraveneuze vloeistoffen en medicijnen tegen misselijkheid kunnen nodig zijn, maar het is belangrijk om overbelasting van vocht te voorkomen als er sprake is van een hartaandoening. Er zijn geneesmiddelen die diarree en constipatie onder controle kunnen helpen houden, en andere die erectiestoornissen kunnen helpen bestrijden.

Tips van een ervaren patiënt

(Vince Nicholas, lid van de UK Amyloidosis Advisory Group – gediagnosticeerd met erfelijke ATTR amyloïdose, meer dan 20 jaar geleden, op 35-jarige leeftijd )

Hier volgen enkele tips voor het omgaan met veel voorkomende symptomen:

Het omgaan met posturale hypotensie

1. Na langer dan een half uur zitten altijd ongeveer 30 seconden gaan staan voordat u weggaat.
2. Als u zich licht in het hoofd voelt of piept in uw oren tijdens het lopen, blijf dan even staan tot het overgaat. Soms kun je er na enige oefening doorheen lopen!
3. Als het echt erg wordt, vraag dan altijd om hulp of ga zitten. Ik vind het in sommige gevallen goed om de arm van mijn vrouw vast te houden bij het lopen van afstanden.
4. Ik merk dat als ik verkouden ben of een virus heb, de posturale hypotensie erger kan worden. Ik merk dat het helpt om de standaard doses paracetamol te nemen.
5. Als ik ‘s morgens uit bed opsta, ga ik altijd even op de zij zitten voor ik wegloop.
6. Nooit rennen en altijd het tempo bepalen.
7. Ruim altijd meer tijd in dan u denkt nodig te hebben.

Omgaan met pijnlijke neuropathiesymptomen

1. Ik merk dat wekelijkse spieropbouw en lichte oefeningen in de sportschool veel helpen.
2. Ik merk dat een regelmatige been- en voetmassage mijn beenpijn en stijfheid verlicht.
3. Laat uw benen en voeten altijd goed bevochtigen.
4. Dagelijkse handgymnastiek om ze aan de gang te houden.

Dieet

In de afgelopen 6 jaar na mijn levertransplantatie heb ik gemerkt dat mijn darmklachten zijn verminderd door mijn dieet aan te passen:

1. Door de hoeveelheid tarwe te verminderen heeft veel geholpen. Ik eet heel zelden sandwiches, gebak en heel weinig gebak.
2. Ik probeer geen verwerkt voedsel te eten en eet ‘s middags en ‘s avonds gekookt voedsel.
3. Ik heb suiker zo veel mogelijk geschrapt. (Chocolade schijnt nog steeds goed te zijn!!)
4. Ik drink geen bier en pils meer, maar water, wijn en wat sterke drank.
5. Ik beperk me tot milde curry’s.

Het Amyloïdose Bewustwordingsprogramma van de NAK wordt genereus ondersteund door:
Akcea Therapeutics
Alnylam Pharmaceuticals
The Tufton Charitable Trust