Introduction

Exercise-related transient abdominal pain (ETAP) is een kwaal die bij sporters algemeen bekend is als steek en waarvan gedacht wordt dat hij goedaardig en zelfbeperkend is. Het werd voor het eerst beschreven in 1951 en is de laatste 15 jaar meer zorgvuldig bestudeerd. Ongeveer 40-60% van de hardlopers krijgt op een bepaald moment te maken met de prestatieverminderende aandoening van ETAP . Steek, steek in de zij, zijpijn, zijkramp en subcostale pijn zijn termen die zijn gebruikt om ETAP te beschrijven. De pijn kan stekend of scherp van karakter zijn wanneer hij hevig is; en pijnlijk, trekkend of krampend van karakter wanneer hij minder hevig is. De pijn kan terugkerend zijn en resistent tegen behandeling. Hoewel ETAP wijd en zijd bekend is, blijft het ondergeanalyseerd en ondergerapporteerd in de medische literatuur. Er is geen direct bewijs voor de pathofysiologie van ETAP. Verschillende theorieën zijn naar voren gebracht om het mechanisme dat verantwoordelijk is voor ETAP te illustreren. Deze theorieën omvatten stress op de viscerale ligamenten, ischemie van het diafragma leidend tot onvoldoende zuurstoftoevoer, spierkramp, gastro-intestinale ischemie, en de irritatie van het pariëtaal peritoneum.

Wij presenteren een casusverslag van ETAP bij een 11-jarige verder gezonde vrouw en onze behandeling van haar kwaal om haar symptomen te verlichten. We analyseren ook de huidige literatuur over ETAP. We presenteren de etiologie en epidemiologie van ETAP, en strategieën om deze kwaal te beheersen.

Case Report

Een 11-jarige verder gezonde vrouw presenteerde zich aan de pediatrische chronische pijnkliniek met diepe krampende pijn in haar rechter bovenkwadrant die alleen optrad tijdens bepaalde oefeningen. Ze meldde het begin van de pijn 3 jaar geleden, voor het eerst opgemerkt tijdens een familiewandeling. Ze beschreef het als een diepe kramp die optrad bij oefeningen zoals snelwandelen van meer dan 20 minuten, wandelen en paardrijden. Als ze de activiteit niet stopte bij het begin van de pijn, werd de kramp heviger en hield uren aan. Ze ontkende buikpijn te hebben in rust. De pijn werd niet geassocieerd met eten, drinken of naar het toilet gaan. De patiënte merkte op dat rust en in de foetushouding liggen hielpen om de pijn te verminderen. Ze probeerde water te drinken en warmtepakkingen te gebruiken, maar dat hielp niet. Aanvankelijk werd gedacht dat de pijn verband hield met GERD. Ze had een uitgebreide GI workup die negatief was.

Onze patiënte werd gediagnosticeerd met een massa in het rechter bovenkwadrant in utero op prenatale echografie en de follow-up was negatief in de kindertijd. Ze had een full term bevalling en daaropvolgende normale groei en ontwikkeling. Haar medische voorgeschiedenis omvat deze aanhoudende inspanningsgeassocieerde buikpijn en zij heeft een status na adenotonsillectomie en bilaterale oorbuisjes. Ze had Celexa en Gabapentin voorgeschreven gekregen voor haar buikpijn, die werden gestopt vanwege hun bijwerkingen, waaronder hoofdpijn, misselijkheid en wazig zien. Ze woonde bij haar ouders, een broer of zus, zat in de 6e klas en was actief in paardrijden. Ze had mogelijk angsten volgens haar kinderarts, maar geen formele diagnose. Bij lichamelijk onderzoek was haar abdomen zacht, niet gevoelig en niet opgezwollen. Ze had geen hepatosplenomegalie. Spiertonus, kracht en gevoel waren allemaal normaal. Ander onderzoek toonde geen duidelijke afwijkingen. Onze patiente werd gediagnosticeerd met ETAP. Wij adviseerden een niet-farmacologische aanpak, inclusief gedragsveranderingen. Onze aanbevelingen bestonden uit het verminderen van de inname van PO voorafgaand aan de activiteit, het aanpassen van de activiteit bij het begin van de pijnepisode, fysiotherapie en aquatherapie. Bovendien adviseerden wij topische lidocaïne, patch of zalf op de plaats van de pijn wanneer de pijn ernstig is. Haar symptomen verbeterden en verminderden na verloop van tijd met deze aanbevolen gedragsveranderingen.

Discussie

ETAP is een goed gelokaliseerde pijn die voornamelijk gerelateerd is aan fysieke inspanning. Het is het meest prevalent in laterale aspecten van de mid-abdomen. Rechtszijdige pijn is tweemaal zo vaak gemeld als linkszijdige pijn bij alle patiënten, hoewel linkszijdige pijn meer kan voorkomen bij pediatrische patiënten. Morton en Callister ontdekten dat ETAP zich meestal voordeed in het rechter middelste derde deel van de buik (net naast de navel) bij 58% van de atleten, gevolgd door het linker middelste deel (43%) en de navelstreek (21%). Steek, steek in de zij, zijpijn, zijkramp en subcostale pijn zijn termen die zijn gebruikt om ETAP te beschrijven. Bovendien kan buikpijn geassocieerd worden met pijn op het schouderuiteinde (STP).

De exacte etiologie van ETAP is nog steeds onbekend, hoewel er talrijke theorieën zijn voorgesteld. Deze theorieën omvatten spanning op de viscerale ligamenten, ischemie van het diafragma verantwoordelijk voor onvoldoende zuurstoftoevoer, spierkramp, gastro-intestinale ischemie of verstoring, en irritatie van het pariëtale peritoneum. Onder hen zijn diafragmatische ischemie en stress op viscerale ligamenten die de abdominale viscera ondersteunen de twee vroege oorzaken van ETAP die het meest algemeen aanvaard zijn in de literatuur .

Diafragmatische ischemie is een van de traditionele oorzakelijke verklaringen van ETAP. Reeds in 1941, stelde Capps deze theorie voor. Diafragmatische ischemie is het gevolg van de shunting van bloed van de ademhalingsspieren naar de darm of naar de spieren die betrokken zijn bij de beweging . Geen enkel onderzoek dat tot doel had het debiet te kwantificeren, slaagde er echter in deze verminderde toevoer duidelijk aan te tonen. De studie van Plunkett toonde aan dat na de inname van een grote maaltijd er geen verandering was in de diafragmatische beweging onder fluoroscopie bij de lopers die ETAP ondergingen . Bovendien, als het diafragma ischemisch was, zou de longfunctie verminderd zijn, vooral tijdens het inademen. Bovenal, hoewel het diafragma betrokken kan zijn bij ETAP, is diafragmatische ischemie een onwaarschijnlijke etiologie van ETAP. Een andere vroege theorie voor de oorzaak van ETAP is de druk die wordt uitgeoefend op de viscerale ligamenten, waaronder de lienofrenische, gastrophrenische en coronaire ligamenten, die de abdominale viscera, vooral de maag en lever, verbinden met het diafragma. Historisch gezien werd deze theorie vooral aanvaard omdat ze verschillende kenmerken van ETAP verklaarde bij activiteiten die schoksgewijs van aard zijn en toch weinig van de ademhaling vergen, zoals paardrijden. Plunkett en Hopkins illustreerden aan de hand van anekdotisch bewijsmateriaal dat ETAP kan worden veroorzaakt door de verticale schokken bij sporten als kameelrijden, paardrijden en het besturen van voertuigen “off road” . Deze theorie zou ook de ervaring van STP kunnen verklaren als de viscerale ligamenten aan het diafragma hechten. Hoewel spanning op de viscerale ligamenten veel van de kenmerken van ETAP kan verklaren, is de pijn die erdoor veroorzaakt wordt meestal dof, langs de middellijn en niet goed gelokaliseerd, wat in tegenspraak is met de pijn van ETAP die beschreven wordt als scherp, lateraal en goed gelokaliseerd. Bovendien kan deze theorie geen verklaring bieden voor de oorzaak van de prevalentie van ETAP bij zwemmen, dat niet schoksgewijs is en in buikligging optreedt. Bovenal is de viscerale ligament stress theorie niet perfect om het optreden van ETAP te verklaren. Naast de twee bovengenoemde traditionele theorieën, is gastro-intestinale stoornis in verschillende recente literatuur als een oorzaak van ETAP beschouwd. De pijn kan het gevolg zijn van darm ischemie of distensie. Deze theorie heeft echter ook zijn tekortkomingen. Gastro-intestinale pijn wordt meestal beschreven als diffuus en koliekachtig die niet vergelijkbaar zijn met ETAP . Bovendien wordt de pijn van gastro-intestinale distensie vaak waargenomen bij proefpersonen zonder voedsel- of drankinname gedurende enkele uren voor de inspanning. Vandaar dat gastro-intestinale veranderingen ook een onwaarschijnlijke etiologie van ETAP is. Spierkramp kan een andere theorie zijn die ETAP verklaart omdat een aanzienlijk aantal atleten (27%) ETAP beschrijft als een krampgevoel . Latere onderzoeken hebben de spierkramptheorie echter overtuigend ontkracht door het meten van elektromyografische (EMG) activiteit . De irritatie van het pariëtale peritoneum is een andere theorie die algemeen aanvaard werd omdat ze in overeenstemming is met de kenmerken van ETAP. De pijn als gevolg van irritatie van het pariëtale peritoneum is ook scherp, goed gelokaliseerd, vergelijkbaar met ETAP . Omdat het subdiafragmatische deel van het pariëtale peritoneum geïnnerveerd wordt door de nervus phrenicus, kan de irritatie van het pariëtale peritoneum mogelijk STP veroorzaken. Bovendien is er een potentiële ruimte die bekend staat als peritoneale holte tussen het pariëtaal peritoneum dat aan de buikwand en de onderzijde van het diafragma kleeft en het visceraal peritoneum dat de abdominale ingewanden bekleedt. Een sereuze vloeistof vult deze holte om de wrijving tussen de twee lagen te verlichten. Lichamelijke inspanning en de zwelling van de maag kunnen de wrijving tussen het pariëtale peritoneum en het viscerale peritoneum doen toenemen en pijn veroorzaken. Verder meldden Monton en Callister dat deze wrijving kan worden vergroot door door inspanning veroorzaakte veranderingen in de hoeveelheid of de viscositeit van de smerende sereuze vloeistof die reageert op de osmotische gradiënt in de ingewanden. Kinderen hebben een proportioneel groter peritoneaal oppervlak dan volwassenen, vandaar dat er een hoge prevalentie is van ETAP bij de jeugd . Bovendien verdwijnt of verlicht pijn die voortkomt uit het pariëtale peritoneum na verwijdering van de inducatie, wat vergelijkbaar is met ETAP . Bovendien hebben de case reports van Dimeo et al. Lauder en Moses, en Leslie ook het pariëtale peritoneum geïmpliceerd als de etiologie van ETAP . Samenvattend kan de irritatie van het pariëtale peritoneum en, hoewel speculatief, wrijving tussen het pariëtale properitoneum en het viscerale peritoneum een logische verklaring zijn voor ETAP.

De prevalentie van ETAP is verschillend afhankelijk van verschillende sporten, zoals zwemmen (75%), hardlopen (69%), paardrijden (62%) . In onze casusbeschrijving beschreef het 11-jarige meisje de pijn als een diepe kramp die werd veroorzaakt door lichaamsbeweging, waaronder ook paardrijden viel. Wanneer leeftijd en andere persoonlijke kenmerken waarvan bekend is dat ze ETAP beïnvloeden werden gecontroleerd, vonden Morton en Callister dat paardrijden en hardlopen de pijn het meest uitlokten. Dit komt overeen met ons geval.

Beheersing van ETAP omvat het voorkomen dat het optreedt en het verlichten van de pijn als het gebeurt. Er zijn verschillende studies in de huidige literatuur die een aantal strategieën en technieken in de behandeling van ETAP voorgesteld. Deze strategieën zijn gericht op het voorkomen van symptomen en omvatten het afzien van inname van grote hoeveelheden drank en voedsel ten minste 2 uur voor het sportevenement, het vermijden van het drinken van hypertone dranken voor het sporten, en een goede warming-up voor het sporten. Wij adviseerden onze patiënt om de inname van PO voorafgaand aan de activiteit te verminderen, de activiteit aan te passen aan het begin van de pijnepisode en te beginnen met fysiotherapie en aquatherapie. Om de pijn te verlichten wanneer deze aanwezig is, rapporteerden Morton en Callister dat de meest voorkomende technieken waren het strekken van de getroffen plaats, vooroverbuigen, diep ademhalen en duwen op het getroffen gebied . Verder illustreerde de studie van Plunkett en Hopkins dat oppervlakkig ademen de pijn bij hun proefpersonen verlichtte .

Conclusie

ETAP is een zeer veel voorkomende kwaal die door de meeste atleten en sommige jonge personen wordt ervaren. Hoewel veel studies zich de laatste jaren op de etiologie van ETAP hebben gericht, is de etiologie nog steeds controversieel. Onze review van de literatuur en onze ervaring met onze patiënt in dit case report concludeert dat ETAP goed reageert op gedragsveranderingen in plaats van farmacologische behandeling.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiology of exercise-related transientabdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Exercise related transient abdominal pain. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Characteristics and etiology of exercise-related transientabdominal pain. Med Sci Sports Exerc 32: 432-438.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) The respiratory basis of periodic subcostal pain in children. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Factors influencing exerciser-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Spirometriemetingen tijdens een episode van inspanningsgerelateerde voorbijgaande buikpijn. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Causes of the so-called side ache in normal persons. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Investigation of the side pain “stitch” induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) The stitch. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Physiological changes and gastro-intestinal symptoms as a result of ultra-endurance running. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Exercise-associated symptoms in triathletes. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Review article: the pathophysiology and management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Gastrointestinal symptoms during endurance running. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) A ‘stitch’ in the side. Physician Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) EMG activity is not elevated during exercise-related transient abdominal pain. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) Aetiology of skeletal muscle ‘cramps’ during exercise: a novel hypothesis. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Fysiotherapie en electromyografie bij spierkramp. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Experimental observations on the localization of pain sense in the parietal and diaphragmatic peritoneum. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Abdominal wall pain-classification, diagnosis and treatment suggestions Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Clinically oriented Anatomy, 2nd Edition. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Peritoneal dialysis efficiency in relation to body weight. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Recurrent abdominal pain from abdominal adhesions in an endurance triathlete. Med Sci Sports Exerc 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Exercise-induced abdominal pain. JAMA 250: 3283.