Mai mult decât flash-uri și floateri

Autori: Prof: Nicole C. Morrow BS, Anthony T. Chung, MD, Michael Wall, MD

Posted June 24, 2019

Introducere

Fotopsiile (adică flash-urile) sunt un simptom frecvent prezentat în clinica oftalmologică. Deși majoritatea fotopsiilor sunt de origine retiniană , caracterizarea aspectului, a debutului și a trăsăturilor asociate este esențială pentru a determina cauza acestor descrieri proeminente, dar diverse, de “lumini intermitente”. Următorul tutorial discută diferitele surse de fotopsie: tracțiunea vitreoretinală, migrenele oculare, degenerescența maculară legată de vârstă, diabetul, fluxul sanguin cerebral, halucinațiile vizuale, retinopatia asociată cancerului, fenomenul entoptic, fosfenele și disfotopsiile asociate cristalinului.

Discuție

Dezlipirea vitrosului posterior, rupturi de retină și/sau dezlipire de retină

Dezlipirea vitrosului posterior (PVD) este o cauză frecventă de floateri și fotopsii în populația generală, reprezentând aproximativ 40% dintre pacienții care prezintă aceste simptome . Fluturașii (figura 1) se datorează de obicei celulelor sau resturilor care plutesc în vitros și care proiectează umbre pe retină. De asemenea, pacienții descriu adesea că văd un flotor mare și opac pe măsură ce vitreul se separă din jurul capului nervului optic . La examinarea clinică, această separare a vitrosului de nervul optic circular poate fi văzută ca un inel Weiss.

Fotopsiile apar pe măsură ce vitrosul trage pe retină. Tensiunea vitrosului pe retină determină celulele retiniene să se aprindă și duce la perceperea unor flash-uri de lumină. Aceste sclipiri durează de obicei mai puțin de o secundă și sunt descrise ca o dungă de fulger sau ca un flash de cameră foto la periferie. Forma dungii de fulger este, de obicei, curbilinie datorită marginii tracțiunii vitreoretinei. Fotopsiile pot apărea unilateral sau bilateral, dar flash-urile bilaterale apar de obicei la momente diferite în fiecare ochi.

Lacrimele retinei pot provoca, de asemenea, floateri și flash-uri de lumină la periferie . Lacrimile retiniene datorate tracțiunii din cauza unui traumatism sau a PVD sunt de obicei în formă de potcoavă și, dacă sunt suficient de mari, vitreul intră în spațiul subretinian provocând un dezlipire de retină reagmatogenă (RRD) . Intervenția chirurgicală este necesară pentru RRD, care sunt asociate cu scăderea persistentă și progresivă a vederii, pe care pacienții o descriu de obicei ca o cortină sau un văl în câmpul lor vizual. Diferențierea între o PVD acută și o ruptură de retină poate fi dificilă doar pe baza istoricului. Hollands, et al. au constatat că 14% dintre pacienții care prezintă floaters și/sau flash-uri și un diagnostic de PVD au, de asemenea, o ruptură retiniană; cu toate acestea, dacă nu există o scădere subiectivă a acuității vizuale, acest risc scade la 8,9% . În schimb, dacă pacientul raportează o scădere subiectivă a acuității vizuale sau dacă se observă o hemoragie vitrală, atunci riscul unei rupturi crește la 45% și, respectiv, 62%. Dacă se observă pigmentul vitros (adică semnul lui Shafer), atunci riscul unei rupturi retiniene este de până la 88% . La pacienții diagnosticați cu o PVD fără o ruptură de retină, 3,4% au avut o ruptură de retină în termen de șase săptămâni de la prezentarea inițială . Astfel, toți pacienții ar trebui să efectueze o examinare repetată a fundului de ochi dilatat în termen de 4-6 săptămâni de la prezentarea inițială.

Figura 1. Ilustrație a flotoarelor tipice unui dezlipire de vitros posterior

Migraina oculară

Migraina este un sindrom de cefalee recurent, frecvent unilateral, adesea cu un prodrom de fenomene vizuale pozitive bilaterale . O “migrenă clasică” este descrisă prin faptul că are acest prodrom (adică aura) care durează aproximativ 15 până la 30 de minute și este urmată de o durere de cap și simptome conexe care pot persista timp de ore . Deși fenomenul vizual apare de obicei bilateral, fotopsiile pot apărea mai mari la un ochi decât la celălalt . Simptomele vizuale pot apărea cu fiecare migrenă pe care o are o persoană sau pot apărea doar o singură dată . Migrena și aurele nu sunt pe deplin înțelese și există multe dezbateri în jurul mecanismelor care stau la baza lor. O teorie principală este că migrenele sunt cauzate de perturbări ale fluxului sanguin cerebral și că un val de activitate neuronală deprimată se deplasează încet prin creier; acest proces începe de obicei în lobul occipital și se răspândește anterior. O aură de migrenă este probabil un rezultat al valului inițial de activitate neuronală ridicată legată de depresia de răspândire descrisă anterior, urmată de o inhibiție a activității . Aura se poate manifesta ca mici lumini strălucitoare, pete oarbe, viziune statică/nebuloasă, și/sau tulburări vizuale complexe. De obicei, aurele încep înainte de durerea de cap sub forma unui scotom scânteietor central în formă de semilună, care se extinde spre exterior și este înconjurat de sclipiri sau zigzaguri de lumină . Într-o migrenă retiniană, un pacient experimentează scăderea vederii sau orbirea completă la un ochi fără un scotom scintilant; acest lucru se datorează vasospasmului circulației retinei sau al arterei oftalmice. Vederea într-o migrenă retiniană revine prompt la normal. O formă foarte puțin frecventă de migrenă este o migrenă oftalmoplegică, care poate provoca o paralizie temporară a unuia dintre cei trei nervi cranieni implicați în mișcarea oculară (CN III, CN IV și CN VI), dar nu este asociată cu fotopsii .

Figura 2. Ilustrații ale scotomelor scânteietoare tipice migrenelor oculare. Acestea pot produce o varietate de fenomene vizuale, inclusiv zig-zaguri și/sau imagini colorate de tip “static”.

Degenerescența maculară legată de vârstă

Degenerescența maculară legată de vârstă (AMD) neexudativă (adică uscată) cauzează o pierdere vizuală centrală bilaterală treptată și bilaterală fără durere asociată. Pacienții vor raporta o scădere a vederii centrale și metamorfopsie, dar de obicei nu au fotopsii asociate cu AMD uscată. Cu toate acestea, AMD exudativă (adică neovasculară sau umedă) este o altă cauză frecventă de fotopsie și a doua cea mai frecventă cauză într-o serie de cazuri raportate . Aproximativ 50% dintre persoanele cu AMD exudativă raportează că se confruntă cu flash-uri repetate localizate central, care durează de la câteva secunde până la câteva minute. Aceste sclipiri sunt descrise de obicei ca fiind pâlpâiri, pulsații, lumini scânteietoare, lumini ca de șarpe, lumini care se învârt, rotițe sau cercuri. Aceste lumini sunt cel mai adesea de culoare albă, dar oamenii au raportat că au văzut lumini albastre, argintii, aurii sau de mai multe culori . Probabilitatea de fotopsie raportată crește pe măsură ce membranele neovasculare cresc în suprafață. Spre deosebire de fotopsiile din PVD, care sunt stimulate de interfața retinei interne-vitros, fotopsiile din AMD exudativă apar din cauza acumulării de lichid care stimulează straturile exterioare ale retinei . Diferențierea între cele două poate fi uneori dificilă înainte de examinare; cu toate acestea, flash-urile centrale sunt mult mai frecvente în cazul AMD, iar flash-urile periferice sunt mai frecvente în cazul PVD .

Diabet

Diabet poate provoca o multitudine de modificări vizuale. Progresia bolii poate duce la retinopatie diabetică proliferativă sau neproliferativă. Pacienții diabetici cu un control riguros al nivelului de glucoză din sânge pot scădea semnificativ riscul de a dezvolta retinopatie diabetică . Cu toate acestea, majoritatea pacienților vor dezvolta retinopatie diabetică după 15 ani de boală . Retinopatia diabetică neproliferativă se caracterizează prin microanevrisme, hemoragii de tip “dot-and-blot”, exsudate dure, pete de vată de bumbac și edem macular. Pacienții cu edem macular vor prezenta în mod obișnuit o scădere a acuității vizuale . Cu toate acestea, majoritatea pacienților vor rămâne asimptomatici până când vor ajunge la faza proliferativă. Retinopatia diabetică proliferativă apare atunci când ischemia prelungită a retinei declanșează formarea de noi vase și țesut fibros. Noua creștere fibroasă formează o cicatrice contractată la interfața vitreoretiniană și poate provoca fotopsii pe măsură ce țesutul se contractă. Această contracție poate duce la dezlipiri tracționale de retină (DTR) cu o posibilă hemoragie a vitrosului din cauza fragilității acestor noi vase. Pacienții cu TRD pot raporta floateri, fotopsii și/sau o perdea peste câmpul lor vizual care este similară cu dezlipirile de retină regmatogene. Complicațiile retinopatiei diabetice proliferative pot duce la pierderea permanentă a vederii. Într-un mic studiu, pacienții cu hipoglicemie care erau diabetici insulino-dependenți au raportat fotopsii bilaterale care au încetat atunci când glicemia a revenit la niveluri normale. Acestea au apărut fie în medii luminoase, fie întunecate și au fost descrise ca pâlpâiri sau cercuri albe .

Insuficiența bazilară vertebrală

Insuficiența bazilară vertebrală determină reducerea fluxului sanguin către fața posterioară a creierului și este asociată cu îmbătrânirea. Această scădere a fluxului sanguin provoacă ischemie în această zonă și duce la fotopsii bilaterale, care sunt descrise ca niște flash-uri întrerupte care durează de la câteva secunde la câteva minute . În plus, insuficiența bazilară vertebrală este asociată cu vertij, amețeală, diplopie, orbire, slăbiciune și ataxie . Pacienții pot avea flash-uri similare de lumină și încețoșare a vederii, asemănătoare cu o migrenă vizuală; cu toate acestea, aceste simptome nu continuă atât de mult timp și nu apar înainte de o durere de cap .

Halucinații de eliberare (Sindromul Charles Bonnet)

Halucinațiile de eliberare sunt caracterizate ca halucinații vizuale care rezultă din afectarea căilor vizuale, unilateral sau bilateral, la persoane cu cogniție intactă . Pacienții descriu că văd forme multicolore, grile, fețe, oameni și flori care durează de la câteva secunde la câteva minute . Mecanismul care stă la baza acestora este puțin înțeles. Cea mai larg acceptată teorie este teoria deprivării senzoriale, care afirmă că pierderea stimulilor vizuali în cortexul vizual crește excitabilitatea neuronilor. Această activitate neuronală crescută duce la aprinderea aleatorie a neuronilor cu stimuli puțini sau deloc, de unde și denumirea de halucinații de eliberare . Acest lucru este susținut de prevalența ridicată la persoanele cu acuitate vizuală mai slabă și după plasturele postoperator al ochilor . Prevalența sindromului Charles Bonnet crește la indivizii cu acuitate vizuală mai slabă bilateral .

Retinopatia asociată cu cancerul

Retinopatia asociată cu cancerul este o boală autoimună rară în care organismul dezvoltă autoanticorpi împotriva antigenelor retiniene . Recoverina și a-enolaza sunt cele mai frecvente antigene retiniene la care se dezvoltă autoanticorpii . Acești anticorpi se dezvoltă de obicei în prezența unei afecțiuni maligne, cel mai frecvent în cazul cancerului pulmonar cu celule mici. Pacienții care dezvoltă această boală prezintă adesea o scădere a acuității vizuale secundară unei disfuncții a fotoreceptorilor. Indivizii pot prezenta fotosensibilitate, creșterea strălucirii după expunerea la lumină, scăderea vederii culorilor și/sau scotomuri centrale și scotomuri arcuate în formă de cârnat (Bjerrum) din cauza disfuncției conurilor. Orbirea nocturnă, scotomele inelare periferice sau o scădere semnificativă a vederii periferice pot fi observate în cazul disfuncției tijelor . Fotopsiile sunt, de asemenea, observate în cazul retinopatiei asociate cu cancerul în aproximativ 7-15% din cazuri. Acestea sunt descrise ca lumini pâlpâitoare sau strălucitoare și se crede că sunt cauzate de degenerarea retinei. Un studiu a constatat că simptomele vizuale pot precede un diagnostic de cancer .

Fenomenul entoptic

Când indivizii percep o imagine care provine din interiorul propriilor ochi, aceasta este cunoscută sub numele de imagine entoptică (Figura 3). Acest fenomen poate apărea prin strălucirea unei lanterne în contact cu pleoapele închise ale unui individ, apoi prin deplasarea lanternei . Imaginile care apar în acest caz sunt descrise ca un model de linii care se ramifică din cauza umbrei proiectate de vasele retiniene pe alte zone ale retinei . Uneori, imaginea poate să clipească și să pulseze odată cu bătăile inimii și va rămâne timp de câteva secunde în timp ce sursa de lumină continuă să se miște . În trecut, acest fenomen a fost folosit ca un test alternativ de acuitate vizuală. Dacă un individ era capabil să vadă modelul de ramificare la un ochi, dar nu și la celălalt, se stabilea că ochiul care nu vedea imaginea avea o funcție maculară mai slabă .

Figura 3. Ilustrația unui fenomen entoptic oferită de un pacient foarte perspicace în clinica de neuro-oftalmologie. El a raportat debutul unei “imagini verzi ca o gogoașă cu linii radiale ghemuite” la trezire în ultimele 6-12 luni. Examinările oftalmologice anterioare la nivel local nu au fost remarcabile. S-a crezut că acest lucru se datorează imaginii ulterioare a zonei sale foveale avasculare (gaura din gogoașă) și a vaselor de sânge radiale.

Fosfenele

Fosfenele sunt o fotopsie pozitivă care se observă fără o sursă de lumină . Ele sunt descrise ca niște sclipiri de lumină, bare/puncte de lumină sau pete colorate. Acestea pot fi declanșate prin frecarea ochilor, tuse, traumatisme craniene sau din alte cauze patologice. Producerea fosfenelor prin aceste mecanisme se crede că se datorează excitării fotoreceptorilor din retină prin presiune mecanică . Celelalte mecanisme de bază variază în funcție de patologia observată în interiorul ochiului. Tracțiunea retinei, detașările de retină, retinopatia asociată cancerului și halucinația de eliberare sunt toate cauze patologice ale fosfenelor și apar așa cum s-a discutat mai sus. Fosfenele sunt, de asemenea, experimentate în cazul intoxicațiilor cu substanțe sau al iradierii ochiului .

Difotopiile pozitive și negative

Difotopiile pozitive și negative sunt apariții frecvente după extracția cataractei cu plasarea unei lentile intraoculare. Descrierea tipică dată disfotopsiilor pozitive sunt sclipiri de lumină, străluciri sau halouri prezente la periferie . Acestea apar atunci când ochii sunt deschiși și variază în diferite setări de lumină, cel mai frecvent apărând atunci când un individ intră într-o cameră luminată din întuneric, când pupilele sunt dilatate. Acestea sunt în contrast cu fotopsiile datorate tracțiunii vitreului, care sunt de obicei provocate în întuneric și declanșate prin mișcări ale ochiului. Spre deosebire de dezlipirile de retină, fotopsiile pozitive nu sunt persistente și nu cresc în dimensiune . Mecanismul care stă la baza disfotopsiilor pozitive este rezultatul reflexiilor aberante ale luminii de pe marginea cristalinului intraocular .

În schimb, disfotopsiile negative sunt descrise în mod obișnuit ca arcuri sau umbre în formă de semilună la periferie . Mecanismul care stă la baza disfotopsiilor negative se datorează fracțiunii de lumină care se reflectă departe de ochi, cauzând o zonă mică în care lumina nu ajunge la retină . Disfotopsiile negative se rezolvă de obicei atunci când pacientul este dilatat. Atât disfotopsiile pozitive, cât și cele negative sunt mai frecvente în cazul LIO-urilor mici cu margini ascuțite . LIO-urile multifocale sunt, de asemenea, asociate cu o creștere a strălucirii și a fotopsiilor în comparație cu LIO-urile monofocale . Aceste simptome sunt cele mai frecvente în perioada postoperatorie timpurie, dar de obicei dispar pe măsură ce capsula suferă fibroză . Deși relativ puțin frecvente, unii pacienți le pot considera suficient de deranjante pentru a necesita repoziționarea sau plasarea secundară a lentilei intraoculare.