Mere end blot lysglimt og flydere

Autorer: Nicole C. Morrow BS, Anthony T. Chung, MD, Michael Wall, MD

Posted June 24, 2019

Introduktion

Fotopsier (dvs. flashes) er et almindeligt symptom i den oftalmologiske klinik. Selv om størstedelen af photopsias er retinal oprindelse , er karakterisering af udseende, indtræden og tilknyttede funktioner afgørende for at bestemme årsagen til disse fremtrædende, men forskellige beskrivelser af “blinkende lys”. I den følgende vejledning diskuteres de forskellige kilder til fotopsi: vitreoretinal traktion, okulær migræne, aldersrelateret makuladegeneration, diabetes, cerebral blodgennemstrømning, visuelle hallucinationer, kræftassocieret retinopati, entoptisk fænomen, fosfenes og linseassocierede dysphotopsier.

Diskussion

Posterior Vitreous Detachment, Retinal Tears, og/eller Retinal Detachment

En posterior Vitreous Detachment (PVD) er en almindelig årsag til floaters og photopsias i den generelle befolkning, der tegner sig for ca. 40% af de patienter, der præsenterer med disse symptomer . Floaters (Figur 1) skyldes typisk, at celler eller affaldsstoffer flyder i glaslegemet og kaster skygger på nethinden. Patienterne beskriver også ofte, at de ser en stor uigennemsigtig floater, når glaslegemet løsner sig fra området omkring synsnervehovedet . Ved klinisk undersøgelse kan denne adskillelse af glaslegemet fra den cirkulære synsnerve ses som en Weiss-ring.

Fotopsier opstår, når glaslegemet trækker på nethinden. Spændingen fra glaslegemet på nethinden får nethindecellerne til at fyre op, hvilket fører til opfattelsen af lysglimt. Disse glimt varer typisk mindre end et sekund og beskrives som et lynstrålebillede eller et kamerablitz i periferien. Lynstrejkens form er normalt kurvelinær på grund af kanten af den vitreoretinale trækkraft. Fotopsierne kan forekomme unilateralt eller bilateralt, men bilaterale glimt opstår typisk på forskellige tidspunkter på hvert øje.

Retinale tårer kan også forårsage floaters og lysglimt i periferien . Retinalrevner som følge af traktion fra traumer eller PVD er typisk hesteskoformede, og hvis de er store nok, trænger glaslegemet ind i det subretinale rum og forårsager en rhegmatogen nethindeløsning (RRD) . Der er behov for kirurgisk indgreb ved RRD’er, som er forbundet med vedvarende og progressivt nedsat syn, som patienterne typisk beskriver som et gardin eller slør i deres synsfelt. Det kan være vanskeligt at skelne mellem en akut PVD og nethindesprængninger alene på grundlag af anamnesen. Hollands, et al. fandt, at 14 % af de patienter, der præsenteres med floaters og/eller flashes og en diagnose af PVD, også har en nethindesprængning; men hvis der ikke er nogen subjektiv forringelse af synsstyrken, falder denne risiko til 8,9 % . Omvendt, hvis patienten rapporterer en subjektiv nedsættelse af synsstyrken, eller hvis der ses en glaslegemsblødning, stiger risikoen for en rift til henholdsvis 45 % og 62 %. Hvis der konstateres glaslegemspigment (dvs. Shafer’s tegn), er risikoen for en nethindesprængning helt oppe på 88 % . Hos patienter, der blev diagnosticeret med en PVD uden en nethindesprængning, fik 3,4 % en nethindesprængning inden for seks uger efter deres første præsentation . Derfor bør alle patienter få foretaget en fornyet udvidet fundusundersøgelse inden for 4-6 uger efter den første præsentation.

Figur 1. Illustration af floaters, der er typiske for en bagvedliggende glaslegemsafløsning

Okulær migræne

Migræne er et tilbagevendende, ofte unilateralt hovedpinesyndrom ofte med et prodrome af bilaterale positive visuelle fænomener . En “klassisk migræne” beskrives ved at have dette prodrome (dvs. aura), der varer ca. 15 til 30 minutter og efterfølges af hovedpine og relaterede symptomer, der kan vare ved i flere timer . Selv om det visuelle fænomen typisk forekommer bilateralt, kan fotopsierne forekomme større på det ene øje end på det andet . Visuelle symptomer kan forekomme ved hver eneste migrænehovedpine, som en person har, eller de kan kun forekomme én gang . Migræne og auraer er ikke fuldt ud forstået, og der er megen debat om deres underliggende mekanismer. En førende teori er, at migræne skyldes forstyrrelser i hjernens blodgennemstrømning, og at en bølge af nedsat neuronal aktivitet langsomt bevæger sig gennem hjernen; denne proces starter normalt i occipitallappen og breder sig fremadrettet. En migræneaura er sandsynligvis et resultat af den indledende bølge af høj neuronal aktivitet i forbindelse med den tidligere beskrevne spredningsdepression efterfulgt af en hæmning af aktiviteten . Auraer kan manifestere sig som små lyse lys, blinde pletter, statisk/ tåget syn og/eller komplekse synsforstyrrelser. Auraer begynder typisk før hovedpinen som et centralt halvmåneformet scintillerende scotom, der udvider sig udad og er omgivet af lysglimt eller zigzaglys . Ved retinal migræne oplever patienten nedsat syn eller komplet blindhed på det ene øje uden et scintillerende scotom; dette skyldes vasospasme i den retinale cirkulation eller i den oftalmiske arterie. Synet i en retinal migræne vender hurtigt tilbage til det normale. En meget ualmindelig form for migræne er oftalmoplegisk migræne, som kan forårsage en midlertidig lammelse af en af de tre kranienerver, der er involveret i øjenbevægelsen (CN III, CN IV og CN VI), men som ikke er forbundet med fotopsi .

Figur 2. Illustrationer af scintillerende scotomer, der er typiske for okulær migræne. Disse kan frembringe en række forskellige visuelle fænomener, herunder zig-zags og/eller farverige “statisk-lignende” billeder.

Aldersrelateret makuladegeneration

Ikke-exudativ (dvs. tør) aldersrelateret makuladegeneration (AMD) forårsager gradvist bilateralt centralt synstab uden relaterede smerter. Patienterne rapporterer om nedsat centralt syn og metamorphopsi, men har normalt ikke fotopsi, der er forbundet med tør AMD. Exudativ (dvs. neovaskulær eller våd) AMD er imidlertid en anden almindelig årsag til fotopsi og den næsthyppigste årsag i en rapporteret case-serie . Ca. 50 % af personer med exudativ AMD rapporterer, at de oplever gentagne centralt placerede lysglimt, der varer i flere sekunder til et par minutter. Disse lysglimt beskrives typisk som flimmer, pulsationer, funklende lys, slangeagtige lys, snurrende lys, hjulmøller eller cirkler. Disse lys er oftest hvide i farven, men folk har rapporteret at have set blå, sølvfarvede, gyldne eller flerfarvede lys. Sandsynligheden for rapporterede fotopsier stiger i takt med, at de neovaskulære membraner vokser i areal. I modsætning til fotopsierne ved PVD, som stimuleres fra den indre nethinde-vitreøse grænseflade, opstår fotopsierne ved exudativ AMD på grund af ophobning af væske, der stimulerer de ydre nethindelag . Det kan undertiden være vanskeligt at skelne mellem de to typer før undersøgelsen; centrale glimt er dog langt mere almindelige ved AMD, mens perifere glimt er mere almindelige ved PVD .

Diabetes

Diabetes kan forårsage et væld af synsforandringer. Progression af sygdommen kan føre til proliferativ eller ikke-proliferativ diabetisk retinopati. Diabetespatienter med stram kontrol af deres blodsukkerniveau kan reducere deres risiko for at udvikle diabetisk retinopati betydeligt . Størstedelen af patienterne vil dog udvikle diabetisk retinopati efter 15 år med sygdommen . Ikke-proliferativ diabetisk retinopati er karakteriseret ved mikroaneurismer, punkt- og pletblødninger, hårde eksudater, vatpletter og makulaødem. Patienter med makulært ødem vil almindeligvis præsentere sig med et fald i synsstyrken . De fleste patienter vil dog forblive asymptomatiske, indtil de når den proliferative fase. Proliferativ diabetisk retinopati opstår, når den langvarige iskæmi i nethinden udløser dannelse af nye kar og fibrøst væv. Den nye fibrøse vækst danner et kontraheret ar ved den vitreoretinale grænseflade og kan forårsage fotopsi, når vævet trækker sig sammen. Denne sammentrækning kan føre til traktionelle nethindeløsninger (TRD) med potentiel glaslegemsblødning, fordi disse nye kar er skrøbelige . Patienter med TRD’er kan rapportere om flydere, fotopsi og/eller et gardin over deres synsfelt, der ligner rhegmatogene nethindeløsninger. Komplikationerne ved proliferativ diabetisk retinopati kan resultere i permanent synstab. I en lille undersøgelse rapporterede patienter med hypoglykæmi, som var insulinafhængige diabetikere, om bilaterale fotopsier, der ophørte, når deres glukoseindhold vendte tilbage til normale niveauer. De opstod i enten lyse eller mørke omgivelser og blev beskrevet som hvide flimmer eller cirkler .

Vertebral basilar insufficiens

Vertebral basilar insufficiens forårsager nedsat blodgennemstrømning til den bageste del af hjernen og er forbundet med aldring. Denne nedsatte blodgennemstrømning forårsager iskæmi i dette område og fører til bilaterale fotopsier, der beskrives som brudte glimt, der varer fra sekunder til minutter . Desuden er vertebral basilar insufficiens forbundet med svimmelhed, svimmelhed, diplopi, blindhed, svaghed og ataksi . Patienterne kan have lignende lysglimt og tåge i synet, svarende til en visuel migræne; disse symptomer fortsætter dog ikke så længe og opstår ikke før hovedpine .

Release hallucinationer (Charles Bonnet syndrom)

Release hallucinationer er karakteriseret som visuelle hallucinationer som følge af skade på synsbanen, unilateralt eller bilateralt, hos personer med intakt kognition . Patienterne beskriver at se flerfarvede figurer, gitre, ansigter, mennesker og blomster, der varer fra sekunder til minutter . Den underliggende mekanisme er dårligt forstået. Den mest almindeligt accepterede teori er teorien om sensorisk deprivation, som siger, at tabet af visuelle stimuli til den visuelle cortex øger neuronernes excitabilitet. Denne øgede neuronale aktivitet fører til tilfældig affyring af neuronerne med få eller ingen stimuli, deraf navnet frigørelseshallucinationer . Dette understøttes af den høje prævalens hos personer med dårligere synsstyrke og efter postoperativ øjenlapning . Prævalensen af Charles Bonnet-syndromet stiger hos personer med dårligere synsstyrke bilateralt .

Cancer-associeret retinopati

Cancer-associeret retinopati er en sjælden autoimmun sygdom, hvor kroppen udvikler autoantistoffer mod retinale antigener . Recoverin og a-enolase er de mest almindelige retinale antigener, som der udvikles autoantistoffer mod . Disse antistoffer udvikles typisk i forbindelse med malignitet, oftest småcellet lungekræft . Patienter, der udvikler denne sygdom, har ofte en nedsat synsstyrke som følge af fotoreceptordysfunktion. Personer kan opleve lysfølsomhed, øget blænding efter lyseksponering, nedsat farvesyn og/eller centrale scotomer og pølseformede bueformede (Bjerrum) scotomer på grund af dysfunktion af keglerne. Natblindhed, perifere ringscotomer eller en betydelig forringelse af det perifere syn kan ses ved stavdysfunktion . Fotopsier ses også ved kræftassocieret retinopati i ca. 7-15 % af tilfældene. De beskrives som flimrende eller flimrende lys og menes at være forårsaget af retinal degeneration. En undersøgelse viste, at visuelle symptomer kan gå forud for en kræftdiagnose.

Entoptisk fænomen

Når personer opfatter et billede, der stammer fra deres egne øjne, er dette kendt som et entoptisk billede (Figur 3). Dette fænomen kan opstå ved at lyse med en pennelampe i kontakt med en persons lukkede øjenlåg og derefter bevæge pennelampen . De billeder, der fremkommer i forbindelse med dette, beskrives som et forgrenet mønster af linjer på grund af skyggen fra nethindens kar på andre områder af nethinden . Nogle gange kan billedet blinke og pulse i takt med hjerteslagene og forblive i et par sekunder, mens lyskilden bevæger sig. Tidligere blev dette fænomen brugt som en alternativ test af synsstyrken. Hvis en person var i stand til at se det forgrenede mønster på det ene øje, men ikke på det andet, blev det øje, der ikke kunne se billedet, bestemt til at have en dårligere makulaturfunktion .

Figur 3. Illustration af et entoptisk fænomen leveret af en meget klog patient på den neuro-oftalmologiske klinik. Han rapporterede om udbrud af “grønt billede som en doughnut med radiale snoede linjer” ved opvågning i de sidste 6-12 måneder. Tidligere øjenundersøgelser lokalt var ubeskrivelige. Man mente, at dette skyldtes et efterbillede af hans avaskulære foveale zone (hul i doughnut) og radiale blodkar.

Phosphenes

Phosphenes er en positiv fotopsi, der ses uden en lyskilde . De beskrives som lysglimt, stænger/pletter af lys eller farvede pletter. De kan fremkaldes ved gnidning af øjnene, hoste, hovedtraume eller af andre patologiske årsager. Produktionen af fosfenes ved disse mekanismer menes at skyldes excitering af fotoreceptorerne i nethinden gennem mekanisk tryk . De andre underliggende mekanismer varierer afhængigt af den patologi, der ses i øjet. Retinal traktion, nethindeløsning, kræftrelateret retinopati og frigørelseshallucination er alle patologiske årsager til fosfenes og opstår som beskrevet ovenfor. Phosphener opleves også ved stofforgiftninger eller bestråling af øjet .

Positive og negative dysphotopsier

Positive og negative dysphotopsier er almindelige forekomster efter kataraktekstraktion med anbringelse af en intraokulær linse. Den typiske beskrivelse, der gives af positive dysphotopsier, er lysglimt, blænding eller haloer i periferien . Disse opstår, når øjnene er åbne, og varierer i forskellige lysforhold, idet de hyppigst forekommer, når en person går ind i et oplyst rum fra mørke, når pupillerne er udvidede. De står i kontrast til fotopsier som følge af glaslegemstræk, som typisk fremkaldes i mørke og udløses ved øjenbevægelser. I modsætning til nethindeløsninger er positive dysphotopsier ikke vedvarende og vokser ikke i størrelse . Den underliggende mekanisme for positive dysphotopsier er resultatet af afvigende refleksioner af lys fra kanten af den intraokulære linse .

I modsætning hertil beskrives negative dysphotopsier almindeligvis som buer eller halvmåneformede skygger i periferien . Den underliggende mekanisme for negative dysphotopsier skyldes, at den del af lyset, der reflekteres væk fra øjet, forårsager et lille område, hvor lyset ikke når nethinden . Negative dysphotopsier forsvinder almindeligvis, når patienten udvides. Både positive og negative dysphotopsier er mere almindelige med små skarpkantede IOL’er . Multifokale IOL’er er også forbundet med en stigning i blænding og fotopsi i forhold til monofokale IOL’er . Disse symptomer er mest almindelige i den tidlige postoperative periode, men aftager typisk, efterhånden som kapslen fibroserer . Selv om de er relativt sjældne, kan nogle patienter finde dem distraherende nok til at kræve omplacering eller sekundær placering af den intraokulære linse.