Denna artikel är skriven av Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., och Ashwini R. Sehgal, M.D. publicerades i The American Journal of Medicine den 1 oktober 2002.

Den 4 oktober 2001 rapporterade USA:s Centers for Disease Control and Prevention (CDC) det första fallet av ett utbrott av mjältbrand som överförts via post. I början av utbrottet var ciprofloxacin det enda medel som godkänts av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) för profylax efter exponering mot Bacillus anthracis-infektion. CDC reviderade senare sina rekommendationer för att inkludera doxycyklin , men vid det laget hade ciprofloxacin fått stor uppmärksamhet bland allmänheten. Detta exemplifierades kanske bäst när Tom Brokaw höll upp en flaska med läkemedlet inför kameran och avslutade sin sändning av NBC Nightly News med uttalandet: “Vi litar på Cipro”. I början av november hade cirka 32 000 personer påbörjat profylax med ciprofloxacin eller doxycyklin.

Under utbrottet visade medierapporter att konsumenter köpte ciprofloxacin på nätet . Webbplatser som kräver att köparna skickar eller faxar skriftliga recept från sina läkare anses i allmänhet vara värdefulla tillskott till hälso- och sjukvårdsindustrin och kan frivilligt ansluta sig till National Association of Boards of Pharmacy Verified Internet Pharmacy Practice Sites-programmet för att visa att de uppfyller inspektionskriterierna och de statliga licenskraven . Många andra webbplatser förskriver och lämnar ut receptbelagda läkemedel på grundval av endast ett enkelt frågeformulär på nätet. American Medical Association (AMA) har betecknat sådana metoder som “farliga och mycket olämpliga”. I avsaknad av effektiv reglering har dock denna tvivelaktigt lagliga företagsverksamhet fortsatt. De potentiella folkhälsokonsekvenserna av oreglerad ciprofloxacinförsäljning på nätet omfattar läkemedelsbrist på grund av hamstring, antibiotikaresistens och negativa läkemedelsreaktioner.

Förra utredare har beskrivit de dåliga konsumentskyddsåtgärder som är förknippade med försäljning på nätet av receptbelagda läkemedel, särskilt sildenafil, men har inte analyserat den snabbhet med vilken dessa åtgärder har uppstått som svar på en eskalerande efterfrågan. Den akuta situationen med mjältbrandsutbrottet gav oss en unik möjlighet att studera den dynamiska strukturen hos apoteksmarknaden på Internet. Vi försökte därför dokumentera uppkomsten och livslängden av webbplatser som säljer ciprofloxacin, samt utvärdera deras innehåll.

METODER

Utval av webbplatser

Vi identifierade 11 sökmotorer som antingen täcker mer än 10 % av Internet eller rankas bland de fem främsta enligt marknadsundersökningsföretag. För varje sökmotor angav vi fyra termer: cipro, cipro AND buy, anthrax AND cipro och anthrax AND antibiotika. Från de 100 första resultaten som genererades av varje sökning identifierade vi alla engelskspråkiga webbplatser utan dubblering som sålde generiska eller märkesvaror av ciprofloxacin utan att köparna behövde skicka eller faxa skriftliga recept från sina läkare.

Datainsamling

Vi identifierade webbplatser från den 28 oktober 2001 till den 31 oktober 2001 och sammanställde följande information för varje webbplats: datum då webbplatsen skapades, kontaktinformation, certifiering av Verified Internet Pharmacy Practice Sites, andra läkemedel som säljs, information om ciprofloxacin eller mjältbrand, krav för köp och lägsta pris. De två första uppgifterna hämtades från databaser med ackrediterade registratorer från Internet Corporation for Assigned Names and Numbers. Webbplatserna kategoriserades i två grupper: de som skapades fram till och med den 4 oktober 2001 (före utbrottet) och de som skapades efter den 4 oktober (efter utbrottet). För att fastställa certifieringen av Verified Internet Pharmacy Practice Sites kontrollerade vi National Association of Boards of Pharmacy-webbplatsen. De övriga uppgifterna fick vi från webbplatserna själva. Kliniska påståenden och varningar kontrollerades mot FDA:s godkända bipacksedel och Consensus Statement of the Working Group on Civilian Biodefense. Slutligen noterade vi priset på det billigaste paketet som erbjöds på webbplatsen och eventuella tilläggsavgifter.

När webbplatsen först hade identifierats kontrollerade vi varje webbplats dagligen under två veckor och noterade om den slutade sälja endast ciprofloxacin eller om den upphörde med all verksamhet. Vi kontrollerade varje webbplats igen den 10 september 2002.

Statistisk analys

Vi använde Stata-programvaran (version 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) för att uppskatta medelvärden och proportioner. För att undersöka sambandet mellan datum för skapandet och webbplatsens egenskaper, inklusive innehåll, pris och 14-dagarsöverlevnad, använde vi chi-kvadrat-test (för kategoriska variabler), rangsummetest (för kontinuerliga variabler) och Wilcoxon-testet (för överlevnad).

RESULTAT

Vi identifierade 59 webbplatser som sålde ciprofloxacin utan recept, varav 23 (39 %) hade skapats under de två veckorna efter den 4 oktober 2001 (figur 1). Ingen av webbplatserna var certifierad av programmet Verified Internet Pharmacy Practice Sites. Fyrtioåtta webbplatser (81 %) var registrerade på amerikanska adresser; resten var registrerade på adresser i Nya Zeeland (tre webbplatser), Mexiko (två webbplatser), Brasilien, Irland, Italien, Malaysia och Nederländerna. Ursprungslandet för en webbplats kunde inte fastställas. Trettio webbplatser (51 %) sålde andra läkemedel utöver ciprofloxacin (vanligen sildenafil), och 22 webbplatser (37 %) angav ett telefonnummer för kunder med frågor.

Sju webbplatser (29 %) visade ingen information om potentiella biverkningar, och 16 webbplatser (27 %) nämnde inte kontraindicerad användning hos patienter med en historia av överkänslighet mot kinolonantibiotika. Elva webbplatser (19 %) krävde inte att kunden skulle fylla i ett medicinskt frågeformulär inför köpet. På åtta webbplatser (14 %) dokumenterade vi falska eller vilseledande kliniska påståenden och varningar. På en webbplats angavs till exempel: “När man väl har utsatts för mjältbrand inträffar hälften av alla dödsfall inom 24 till 48 timmar” (24).

Och även om 50 webbplatser (85 %) uttryckligen nämnde en indikation för profylax efter exponering mot mjältbrand vid inandning, angav endast 34 (68 %) att en fullständig doseringskurs är 60 dagar. Av dessa 34 webbplatser var det endast fyra (12 %) som sålde paketet “60 dagar”. Däremot sålde 20 platser (35 %) ett “3-dagarspaket” och 21 platser (37 %) ett “7-dagarspaket”. Medianen för det lägsta priset per tablett, inklusive tilläggsavgifter, var 6,95 dollar (interkvartilintervall, 5,67 dollar till 11,36 dollar), vilket är en ökning med 50 % jämfört med det amerikanska grossistpriset på 4,67 dollar vid den tidpunkten.

Under uppföljningsperioden upphörde 29 platser (49 %) med försäljningen av ciprofloxacin, varav 17 fortsatte med annan verksamhet och 12 upphörde med sin verksamhet helt och hållet (figur 2). Den 10 september 2002 var det endast 13 anläggningar som fortfarande sålde ciprofloxacin. Jämfört med de platser som fanns före utbrottet var det mer sannolikt att de efter utbrottet enbart sålde ciprofloxacin (96 % jämfört med 19 %, P _ 0,001) och att de nämnde en indikation för profylax efter exponering (100 % jämfört med 75 %, P _ 0,009). De två grupperna var i övrigt statistiskt likartade när det gäller innehållsvariabler, pris och överlevnad.

DISKUSSION

Minst 59 webbplatser som säljer ciprofloxacin utan recept – varav 23 skapades inom två veckor efter det att ett mjältbrandsutbrott rapporterats – var lättillgängliga för Internetanvändare som sökte information om ciprofloxacin eller mjältbrand. Dessa eventuellt olagliga webbplatser kännetecknades av dålig informationskvalitet, otillräckliga konsumentskydd och höga priser. Webbplatserna efter utbrottet sålde i allmänhet endast ciprofloxacin och nämnde en indikation för profylax efter exponering, vilket tyder på att de skapades som svar på allmänhetens rädsla. Förekomsten av falska eller vilseledande påståenden understryker våra farhågor om potentiellt exploaterande beteende.

Under tvåveckorsuppföljningen upphörde ungefär hälften av alla sajter med försäljningen av ciprofloxacin, vilket ger upphov till frågor om kontinuiteten i den service som tillhandahålls kunderna och understryker behovet av att tillsynsmyndigheterna reagerar snabbt. Under studieperioden inledde statliga myndigheter verkställighetsåtgärder mot personer med anknytning till tre webbplatser i vårt urval, varav två fortfarande var verksamma i slutet av vår studie. Dessa åtgärder kan ha haft spridningseffekter på webbplatser som inte var måltavlor och bidragit till den snabba nedgång av webbplatser som vi observerade. Alternativt kan webbplatserna ha dragit sig frivilligt tillbaka på grund av att de upplevde en brist på ytterligare inkomstgenererande potential, vilket illustrerar de webbaserade företagens labilitet.

Vissa begränsningar i studien bör beaktas. För det första kan vi ha missat webbplatser som redan hade upphört med försäljningen av ciprofloxacin den 28 oktober 2001. För det andra, även om vi kunde fastställa datumet för skapandet av webbplatsen, kunde vi inte i efterhand fastställa när en viss webbplats började sälja ciprofloxacin. Webbplatserna skapades sannolikt före utbrottet för att sälja andra läkemedel, t.ex. sildenafil, men började sälja ciprofloxacin när mediernas bevakning av utbrottet intensifierades.

Frivilliga metoder och metoder för egenkontroll har inte löst problemet på ett adekvat sätt. Ingen av platserna i vårt urval valde att certifiera sig enligt programmet Verified Internet Pharmacy Practice Sites, vilket tyder på begränsningarna i National Association of Boards of Pharmacy’s frivilliga tillvägagångssätt. Att förskriva och ge ut läkemedel enbart på grundval av ett medicinskt frågeformulär på nätet strider mot AMA:s etiska och yrkesmässiga riktlinjer, men AMA:s kraftfulla uttalanden tycks inte ha gjort mycket för att avskräcka från sådan praxis.

Foods Agency for the Food and Drug Administration (FDA) meddelade nyligen att den inte kommer att utfärda de efterlängtade riktlinjerna om huruvida marknadsföring av FDA-reglerade produkter på Internet skulle utgöra märkning. Som svar på utbrottet på Internet beordrade FDA att alla privata ciprofloxacinförsändelser som anländer från utlandet skulle stoppas vid gränsen. Livsmedelsverket skickade också 11 cyberbrev till utländska webbplatser som säljer utländska icke-godkända versioner av ciprofloxacin. Av de 59 webbplatser som ingick i vårt urval var det bara tre som fick sådana brev, varav två fortfarande var i drift i slutet av studien.

FDA erkänner att delstaterna traditionellt sett har reglerat förskrivning och utlämning av läkemedel, men delstaterna har inte fyllt regleringsvakuumet. Den primära regleringen sker genom att delstaterna tillämpar delstaternas lagar om läkar- och apotekspraxis och konsumentskyddslagar, men de flesta delstaterna har inte antagit några lagar som är specifika för förskrivning eller utlämning av läkemedel via Internet. Dessutom försvåras ofta statens ansträngningar för att kontrollera efterlevnaden av lagstiftningen av att försäljningen på webbplatser sker över statsgränserna.

Vi understryker behovet av starkare riktlinjer från FDA och av att kontrollera efterlevnaden av lagstiftningen för att reglera försäljningen av receptbelagda mediciner på Internet. Vår rapport klargör att operatörer av webbplatser som säljer receptbelagda läkemedel kan agera snabbt för att dra nytta av nya möjligheter och lika snabbt återvända och undvika att bli gripna. De reglerande myndigheterna måste ha resurser och tillräckliga rättsliga befogenheter för att kunna agera lika snabbt.

FIGUR 1

Skapandedatum för webbplatser som observerats sälja ciprofloxacin mellan den 28 oktober 2001 och den 31 oktober 2001 (n _59 webbplatser). Svart skuggning representerar webbplatser som enbart säljer ciprofloxacin (n _29); grå skuggning representerar webbplatser som säljer läkemedel utöver ciprofloxacin (n _30). Insatsen visar skapelsedatum för oktober 2001.

FIGUR 2

Överlevnad av webbplatser som säljer ciprofloxacin (n _ 59 webbplatser). Inom två veckor hade antalet webbplatser som sålde ciprofloxacin minskat med ungefär hälften.

NACKNEDLEDGMENT

Vi uppskattar bidraget från studenter och föreläsare i kursen “Activism and Medicine” (http://home.cwru.edu/activism) vid Case Western Reserve University School of Medicine, Cleve-land, Ohio. Tsai är en National Research Service Award Trainee som stöds av U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Meddelande till läsare: pågående undersökning av mjältbrand i Florida, oktober 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for clinical evaluation of persons with possible anthrax. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Uppdatering: Utredning av bioterrorismrelaterad mjältbrand och interimistiska riktlinjer för hantering av exponering och antimikrobiell behandling, oktober 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.

Hensley S. Inköp av antibiotika ökar på grund av rädsla för bioterrorism, men läkare ser risker. Wall Street Journal. October 9, 2001:A1.

Petersen M, Pear R. Anthrax fears send demand for a drug far beyond output. New York Times. 16 oktober 2001:A1.

Oransky I. Antibiotic overuse can silence medicine’s big guns. USA Today. 15 november 2001:A15.

Kurtz H. Tom Brokaw, put a familiar face on the anthrax story. Washington Post. 18 oktober 2001:C1.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Uppdatering: Utredning av bioterrorismrelaterad mjältbrand och biverkningar av antimikrobiell profylax. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.

LeDuc D. Va., Md. varnar för Ciproförsäljning på Internet. WashingtonPost. October 27, 2001:B4.

Catizone C. Drugstores on the Net (Läkemedelsbutiker på nätet): Fördelar och risker med nätapotek. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Serienummer. 106-51.

Från National Association of Boards of Pharmacy. Verifierad Internet Pharmacy Practice Sites Database. Tillgänglig på: http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Tillgänglig den 30 oktober 2001.

Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. Direktförsäljning av sildenafil (Viagra) till konsumenter via Internet. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.

Bloom BS, Iannacone RC. Tillgång till receptbelagda läkemedel på Internet för allmänheten. Ann Intern Med. 1999;131:830 -833.

Internetapotek: Att lägga till informationskrav skulle underlätta statlig och federal tillsyn. Washington, DC: U.S. General Accounting Office; oktober 2000. GAO-01-69.

Abromowitz HI. Drugstores on the Net: Fördelar och risker med onlineapotek. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Serienummer. 106-51.

Martinez B, Harris G. Doctors struggle to aundy patients’ fears as requests for anthrax antibiotic surge. Wall Street Journal. 15 oktober 2001:B1.

Hart CA, Beeching NJ. Profylaktisk behandling av mjältbrand med antibiotika. BMJ. 2001;323:1017-1018.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: adverse events associated with anthrax prophylaxis among postal employees?New Jersey, New York City, and the District of Columbia Metropolitan Area, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.

Lawrence S, Giles CL. Tillgänglighet till information på webben. Nature. 1999;400:107-109.

Sullivan D. Jupiter Media Metrix search engine ratings. Tillgänglig på: http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Tillgänglig den 30 oktober 2001.

Sullivan D. Nielsen//NetRatings sökmotorbetyg. Tillgänglig på: http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Tillgänglig den 30 oktober 2001.

Beskrivningar och kontaktinformation för ICANN-ackrediterade registratorer. Tillgänglig på: http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Tillgänglig den 30 oktober 2001.

Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Arbetsgruppen för civilt biologiskt försvar. JAMA. 1999;281:1735-1745.

Cipro-anthrax-cure.com . Tillgänglig på: http://www.cipro-anthrax-cure.com. Tillgänglig den 2 november 2001.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Uppdatering: utredning av mjältbrand i samband med avsiktlig exponering och tillfälliga riktlinjer för folkhälsan, oktober 2001. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.

Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. 19 oktober 2001:A13.

Angwin J. Medical board in North Carolina acts to curb online prescriptions for Cipro. Wall Street Journal. 29 oktober 2001:B8.

Shamp J. Cipro allegedly prescribed over Net. Herald-Sun . 3 november 2001:C1.

Kazak DR. County stämmer för att stoppa tre Cipro-säljare på Internet. Chicago Daily Herald. 3 november 2001:3.

American Medical Association. Rapport från styrelsen: Internetförskrivning. Styrelsens rapport 35-A-99, 1999. Tillgänglig på: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Tillgänglig den 5 juni 2002.

Vägledning om krav på märkning av webbplatser skulle bli “snabbt föråldrad”?FDA. F-D-C Reports . November 26, 2001:18.

Carey B, Cimons M. FDA to stop Cipro imports in attempt to stop illegal sales over Internet. Los Angeles Times. 20 oktober 2001:A1.

U.S. Food and Drug Administration. FDA Issues Cyber-Letters to Web Sites Selling Unapproved Foreign Ciprofloxacin. November 1, 2001. FDA Talk Paper T01-54.

Woodcock J. Drugstores on the Net: Fördelar och risker med onlineapotek. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Serienummer. 106-51.

Stovall CJ. Att upprätthålla lagarna om läkemedelsförsäljning via Internet: Where Are the Feds? Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 2nd Sess (2000). Serienummer. 106-112.

Lewin T. Anthrax drug sold online leads to suit. New York Times. 12 januari 2002:A9.

White RD. Staten försöker bötfälla apotek på nätet. Los Angeles Times. 29 maj 2002:A1.

Silverman RD. Regulering av medicinsk praxis i cyberåldern: frågor och utmaningar för delstaternas medicinska nämnder. Am J Law Med. 2000;26:255-276.

Chin T. Rx surveillance: watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.

Från avdelningen för epidemiologi och biostatistik (ACT, ARS), medicinska fakulteten (ACT) och centret för biomedicinsk etik (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Public Citizen’s Health Research Group (PL), Washington, D.C.; och Division of Nephrology (ARS) och Center for Health Care Research and Policy (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.

Förfrågningar om nytryck kan ställas till Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, eller [email protected].