ORIGINAL ARTICLE

Year : 2019 | Volume : 32 | Issue : 2 | Page : 560-565

Badanie porównawcze pomiędzy wewnątrzhemoroidalnym leczeniem laserem diodowym a hemoroidektomią Milligana-Morgana
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Department of General Surgery, Faculty of Medicine, Menoufia University, Menoufia, Egypt
2 Department of General Surgery, Ministry of Health, Mansoura, Gubernatorat Dakahlia, Egypt

Adres do korespondencji:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Dakahlia Governorate
Egipt

Source of Support: Brak, Conflict of Interest: Brak

Check

DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Cel
Celem badania było porównanie wewnątrzhemoroidalnej koagulacji laserem diodowym z hemoroidektomią Milligana-Morgana (MM).Z powodu zwiększonej liczby pacjentów cierpiących z powodu hemoroidów i zwiększonej liczby powikłań hemoroidektomii MM, zastosowanie wewnątrzhemoroidalnej terapii laserem diodowym w tym badaniu okazało się korzystne pod względem łatwości użycia, nieinwazyjności, braku toksyczności, bezbolesności i wysokiej skuteczności.
Pacjenci i metody
Badanie objęło 60 pacjentów z objawowymi hemoroidami stopnia II i III. Trzydziestu pacjentów było leczonych wewnątrzhemoroidalną koagulacją laserem diodowym, a u pozostałych wykonano hemoroidektomię MM. Mierzyliśmy czas operacji, ból pooperacyjny, powikłania i ustąpienie objawów. Obserwowaliśmy pacjentów przez 3 miesiące w celu oceny gojenia, ustąpienia objawów i powikłań.
Wyniki
Punktacja bólu pooperacyjnego w ciągu pierwszych 24 godzin była znacząco niższa w grupie lasera w porównaniu z grupą MM (P < 0,001). Czas operacji i krwawienie śródoperacyjne były znacznie większe w grupie MM (P < 0,001). Zużycie środków przeciwbólowych było znacząco zmniejszone w grupie laserowej (P = 0,018). U trzech pacjentów w grupie stosującej laser wystąpiła zakrzepica hemoroidów 3-4 dni po zabiegu laserowym, która ustąpiła po zastosowaniu leczenia farmakologicznego, natomiast u żadnego pacjenta w grupie MM nie wystąpiła zakrzepica hemoroidów (P = 0,076). Trzymiesięczna obserwacja wykazała porównywalne wyniki w zakresie ustąpienia objawów i wskaźnika wyleczalności.
Wniosek
Terapia śródoperacyjna laserem diodowym 980-nm wiąże się z redukcją bólu pooperacyjnego, krwawienia śródoperacyjnego i podawanych środków przeciwbólowych. Nasze wyniki sugerują, że leczenie wewnątrzhemoroidalne laserem diodowym, jeśli jest dostępne, jest preferowane w stosunku do otwartej hemoroidektomii.

Słowa kluczowe: krwawienie, laser diodowy, operacja hemoroidu, hemoroid, Milligan-Morgan, ból

Jak cytować ten artykuł:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Badanie porównawcze pomiędzy wewnątrzhemorrhoidalnym leczeniem laserem diodowym a hemoroidektomią Milligana-Morgana. Menoufia Med J 2019;32:560-5

Jak cytować ten URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Badanie porównawcze między wewnątrzhemorrhoidalnym leczeniem laserem diodowym a hemoroidektomią Milligana-Morgana. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Available from: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Introduction

Hemorrhoidal disease is ranked number one among colorectal diseases with predictable prevalence ranging from 2.9 to 27.9%, z ponad 4% tych pacjentów, którzy są objawowi.
Z powodu zwiększonej częstości występowania hemoroidów i pomimo różnorodności leczenia, może dojść do kilku powikłań, takich jak krwawienie, zadzierzgnięcie, zakrzepica, zwłóknienie, owrzodzenie, stwardnienie i piremia wrotna.
Istnieje wiele metod leczenia hemoroidów, począwszy od leków i podwiązywania pasm, poprzez zszywaną hemoroidopeksję, fotokoagulację laserową, skleroterapię, podwiązywanie tętnic metodą Dopplera, a skończywszy na chirurgii.
Złotym standardem i najczęściej stosowaną metodą chirurgiczną jest procedura Milligana-Morgana (MM). Najczęstszym problemem związanym z tą operacją jest ból pooperacyjny. Inne wczesne powikłania to zatrzymanie moczu, krwotok (wtórny lub odczynowy) i tworzenie się ropni. Długoterminowe powikłania obejmują szczelinę odbytu, zwężenie odbytu, nietrzymanie stolca, przetokę okołoodbytniczą i nawrót choroby.
Te wady doprowadziły do wprowadzenia w tym badaniu leczenia laserem diodowym, dając początek licznym zaletom, takim jak łatwa i skuteczna aplikacja oraz nieinwazyjna, nietoksyczna, bezbolesna natura, a także zmniejszenie zapotrzebowania na leki farmaceutyczne, interakcje lekowe i ich skutki uboczne.
W tym badaniu, naszym celem jest ocena skuteczności wewnątrzhemoroidalnego lasera diodowego w porównaniu z chirurgią MM w leczeniu hemoroidów.

Pacjenci i metody

Badanie prospektywne zostało przeprowadzone na Oddziale Chirurgii Szpitala Uniwersyteckiego Menoufia po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej. Do badania włączono pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia i wyłączenia z badania oraz zakończyli obserwację przez 3 miesiące. W badaniu wzięło udział 60 kolejnych pacjentów w okresie od kwietnia 2016 r. do września 2017 r.
Kwalifikujący się pacjenci zostali losowo przydzieleni za pomocą zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert w sali operacyjnej do jednej z dwóch grup: grupa A (leczenie wewnątrzhemoroidalnym laserem diodowym, n = 30), grupa B (hemoroidektomia MM, n = 30).

Od wszystkich uczestników uzyskano pisemną świadomą zgodę po wyjaśnieniu związanego ryzyka, korzyści i opisie protokołu badania. Kryteria włączenia obejmowały rozpoznanie hemoroidów stopnia II i III. Kryteria wykluczenia obejmowały współistniejące choroby odbytu, powikłania miejscowe (takie jak przetoka okołoodbytnicza, szczelina odbytu lub ropień), wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w obrębie odbytu, regularne stosowanie leków immunosupresyjnych lub przeciwbólowych, pacjentów z deficytem neurologicznym lub przewlekłym zespołem bólowym, pacjentów przyjmujących już narkotyczne leki przeciwbólowe, a także pacjentów niezdolnych do operacji lub znieczulenia z powodu złego stanu ogólnego, zaburzeń hematologicznych, marskości wątroby i niekontrolowanej cukrzycy.
Technika operacyjna
Zabiegi były standaryzowane tak dalece, jak to było możliwe, aby umożliwić porównywalność. Operacje były wykonywane w standaryzowanym znieczuleniu rdzeniowym z pacjentem w pozycji litotomijnej.
Grupa A: Grupa laserowa
W tym badaniu używamy lasera ARC laser GmbH (Norymberga, Niemcy) jako typu lasera diodowego, który składa się z urządzenia generatora laserowego ARC, igły ARC i gołego włókna ARC o długości 400 μm, jak pokazano w .

Rycina 1: Komponenty lasera ARC firmy GmbH jako typ lasera diodowego o długości fali 980 nm. Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Wszystkie przypadki poddano badaniu anorektalnemu pod kątem wszelkich innych chorób anorektalnych, takich jak rak, przetoka, wypadnięcie, szczeliny itp. Przed wykonaniem zdjęcia laserowego należy założyć okulary antylaserowe. Do zabiegu użyto lasera diodowego 30-W o długości fali 980-nm. Światło sprzężone jest we włókno z dystalnym końcem włókna przygotowanym do emisji promieniowej i stożkiem w kształcie ułatwiającym aplikację śródmiąższową. Po wykonaniu 1 mm otworu na zewnętrznej granicy kieszonki hemoroidalnej, światłowód został wprowadzony do tkanki hemoroidalnej równolegle do osi odbytnicy aż do górnej części poszerzonego hemoroida. Do tkanki dostarczono trzy impulsy o mocy 15 W, każdy trwający 1,2 s, z przerwą 0,6 s pomiędzy impulsami. W przypadku tkanek hemoroidalnych szerszych niż 1 cm, zastosowano te same trzy impulsy energii po odciągnięciu włókna i ponownym umieszczeniu go w kształcie wachlarza w bocznych częściach tkanki w celu koagulacji wszystkich części powiększonego hemoroida. Wiązka laserowa wywoływała degenerację tkanek śluzówki i podśluzówki, powodując obkurczenie leżącej pod nią tkanki i jej odgałęzienia tętniczego do głębokości ∼ 5 mm. Obie procedury były ograniczone tylko do poduszek hemoroidalnych i nie były stosowane w obrębie całego kanału odbytu. W celu zmniejszenia obrzęku pooperacyjnego na skoagulowaną tkankę stosowano ucisk za pomocą okładu z lodu przez 30-45 s. Zastosowanie lasera w sposób czasowo pulsujący powoduje zmniejszenie niepożądanej degeneracji prawidłowej tkanki okołonaczyniowej. Widać było wyraźnie, że hemoroidy zmniejszają swoje rozmiary. Na koniec wycofano z niego włókno. Można to powtórzyć dla każdego hemoroida w innym miejscu.

Grupa B: grupa Milligan-Morgan
Po pierwsze, odsłonić pole za pomocą retraktora Fergusona (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, USA) lub proktoskopu, a następnie wykonać eliptyczne nacięcie (v-shape incision) po umocowaniu hemoroida kleszczykami Allisa. Po drugie, nacinamy skórę i błonę śluzową w miejscu połączenia śluzówkowo-skórnego, popychając zwieracz wewnętrzny w bok, aż do osiągnięcia szypuły hemoroidu, która jest następnie podwiązywana lub mocowana za pomocą jedwabnej podwiązki. Na koniec należy wyciąć hemoroid dystalnie od podwiązki. Powtórzyć procedurę dla wszystkich hemoroidów.
Pomiary wyników
Ból był oceniany w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS), gdzie 0 odpowiadało “brak bólu”, a 10 “maksymalny ból”. Oceniano zdarzenia śródoperacyjne i powikłania pooperacyjne, w tym krwawienie, zatrzymanie moczu, zakażenie rany oraz podawaną dawkę morfiny. Oceniano czas operacji (min). Objawy pacjentów i nawrót kolumn hemoroidalnych były oceniane podczas każdej wizyty kontrolnej.
Wypis i obserwacja
Pacjenci byli wypisywani następnego dnia po operacji, gdy dobrze tolerowali żywienie doustne i poziom bólu był mniejszy niż 4 VAS, bez powikłań pooperacyjnych. Pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 3 miesiące po zabiegu.
Analiza statystyczna
Dane zostały opisane statystycznie w kategoriach zakresu, średniej, SD, mediany, częstotliwości (liczba przypadków) i procentów, gdy było to właściwe. Porównanie zmiennych ilościowych pomiędzy badanymi grupami przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta. Wartość P mniejszą niż 0,05 uznawano za istotną statystycznie.

Wyniki

W sumie 60 pacjentów przydzielono do dwóch grup po 30 przypadków, z których każdą poddano hemoroidektomii MM (grupa B) lub koagulacji wewnątrzhemoroidalnej laserem diodowym 980-nm (grupa A). U żadnego z pacjentów nie wystąpiły żadne szkody ani działania niepożądane. Po zakończeniu badania nie wprowadzono żadnych zmian w metodzie, projekcie i kryteriach kwalifikacji do badania. Obie grupy były podobne pod względem średniego wieku i stosunku płci, objawów przedoperacyjnych, stopnia zaawansowania hemoroidów i liczby leczonych kolumn hemoroidalnych .

Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa badanych pacjentów Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Objętość krwawienia śródoperacyjnego i zdarzenia krwawienia pooperacyjnego były znacząco wyższe w grupie B niż w grupie A (P < 0,05). Czas operacji był również znacznie krótszy w grupie A niż w grupie B (30,63 ± 4,90 vs. 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).

Śródoperacyjna utrata krwi była wyraźnie wyższa w grupie B niż w grupie A (36,50 ± 7,21 vs. 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
Ból pooperacyjny był wyraźnie niższy w grupie A w ciągu pierwszych 24 h po zabiegu (P < 0,001, ). Ból pooperacyjny wynosił od 1 do 8 przy średniej wartości 2 wg VAS w grupie A. Ból pooperacyjny wynosił od 3 do 10 przy średniej wartości 6 wg VAS w grupie MM. W grupie A ból łagodny (1-3) występował u 21 (70% chorych) chorych, ból umiarkowany (4-6) u sześciu chorych, co stanowi 20% chorych, a ból silny (7-10) u trzech (10% chorych) chorych. W grupie MM (grupa B) ból łagodny (1-3) występował u czterech (ok. 13,3% chorych) chorych, ból umiarkowany (4-6) występował u 18 chorych stanowiących 60% chorych, a ból silny (7-10) u ośmiu chorych stanowiących 26,7% chorych .

Tabela 2: Porównanie pomiędzy badaną grupą według wyników śródoperacyjnych i wczesnych wyników pooperacyjnych Click here to view

Tabela 3: Porównanie pomiędzy badaną grupą według bólu pooperacyjnego w pierwszej dobie (wynik w wizualnej skali analogowej) Click here to view

Dawka podawanej pooperacyjnie morfiny oraz liczba pacjentów, którzy stosowali leki przeciwbólowe po wypisie ze szpitala były istotnie niższe w grupie A niż w grupie B (P = 0.01) .
Okres pooperacyjnego pobytu w szpitalu był niższy w grupie A niż w grupie B (1,10 ± 0,31 vs. 1,20 ± 0,41 dni, P = 0,286) .
Okres potrzebny pacjentom na powrót do pracy był istotnie niższy w grupie A niż w grupie B (7.53 ± 1,80 vs. 22,87 ± 3,91 dni, P < 0,001) .
Nie było statystycznie istotnej różnicy między obiema grupami według krwawienia pooperacyjnego w dniu operacji (P = 1,00). Częstość występowania zatrzymania moczu była istotnie wyższa w grupie B niż w grupie A (P = 0,038) .

Tabela 4: Porównanie między badaną grupą według wczesnych powikłań pooperacyjnych w odniesieniu do krwawienia pooperacyjnego i zatrzymania moczu w dniu operacji Click here to view

Nie było statystycznej różnicy między obiema grupami według późnych powikłań pooperacyjnych w odniesieniu do wydzieliny z odbytu i ostrej zakrzepicy w okresie obserwacji (P = 0.076 i 0,076, odpowiednio); ponadto, zwężenie odbytu było znacząco wyższe w grupie B niż w grupie A (P = 0,038) . Jednak trzech pacjentów w grupie B doświadczyło pooperacyjnej wydzieliny, a trzech pacjentów w grupie A zostało przedstawionych z zakrzepicą zewnętrznego hemoroida 3-4 dni po operacji, która została rozwiązana za pomocą leków.

Tabela 5: Porównanie badanej grupy pod względem późnych powikłań pooperacyjnych w zakresie wypierania z odbytu, ostrej zakrzepicy i zwężenia odbytu w okresie obserwacji Click here to view

Wyniki leczenia pacjentów po 3 miesiącach obserwacji przedstawiono na rysunku . Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy obiema grupami w zakresie całkowitego ustąpienia dolegliwości w okresie obserwacji. Obie grupy nie różniły się również pod względem objawów, takich jak krwawienie, ból lub świąd, a także konieczności ponownej operacji z powodu objawowych hemoroidów lub leczenia medycznego z powodu objawów rezydualnych 3 miesiące po zabiegach (P > 0,05).

Tabela 6: Comparison between the studied group according to 3 months of postoperative follow-up period Click here to view

Dyskusja

W tym badaniu średni czas operacji w przypadku lasera diodowego był krótszy niż hemoroidektomii MM. Śródoperacyjna utrata krwi zmniejszyła się w grupie stosującej laser. W dniu zabiegu pacjenci, u których wykonano operację hemoroidów przy użyciu lasera diodowego, mieli mniejszy ból pooperacyjny i potrzebowali mniejszej liczby dawek zastrzyków z petydyny, a po zabiegu mniejszej liczby doustnych środków przeciwbólowych. W tym badaniu nie było statystycznie istotnej różnicy pomiędzy obiema grupami w odniesieniu do długości pooperacyjnego pobytu w szpitalu.
W tym badaniu u trzech pacjentów wystąpiła zakrzepica 3-4 dni po operacji laserowej, którą leczono medycznie za pomocą gorących okładów i Daflonu jako środka medycznego, podczas gdy w grupie MM u 12 pacjentów wystąpiły powikłania pooperacyjne: u czterech pacjentów wystąpiło wczesne pooperacyjne zatrzymanie moczu, które było zarządzane przez założenie cewnika Foleya, a u innego pacjenta wystąpiło wczesne pooperacyjne krwawienie z rany chirurgicznej i pozostał on w szpitalu. Krwawienie zostało zatamowane przez założenie worka analnego i podanie leków hemostatycznych. Ponadto u trzech pacjentów wystąpiła nadmierna wydzielina z rany chirurgicznej, którą opanowano antybiotykami, po czym nastąpiło całkowite wyleczenie w okresie obserwacji. Ponadto u kolejnych czterech pacjentów wystąpiło zwężenie odbytu, którzy zostali ponownie przyjęci do szpitala i poddani leczeniu poprzez sfinkterotomię boczną w znieczuleniu, po którym nastąpił całkowity powrót do zdrowia w okresie obserwacji.
Nie było statystycznie istotnej różnicy we wczesnym krwawieniu pooperacyjnym, pomiędzy obiema grupami. Retencja moczu i zwężenie odbytu były znacząco wyższe w grupie MM niż w grupie lasera. W tym badaniu pacjenci poddani terapii laserem diodowym szybciej powrócili do normalnej aktywności niż pacjenci, u których wykonano hemoroidektomię MM. W naszym badaniu, podczas 3-miesięcznej obserwacji, nie zaobserwowano nawrotu choroby.

Różne badania donoszą, że laseroterapia była bardziej skuteczna niż otwarta operacja pod względem zmniejszenia bólu pooperacyjnego, czasu operacji, utraty krwi i czasu powrotu do normalnej aktywności.
Badanie Sadry i Keshavarza opierało się na wyższości zastosowania koagulacji wewnątrzhemoroidalnej za pomocą lasera diodowego 980-nm w porównaniu z operacją hemoroidów MM u pacjentów z objawowymi hemoroidami niereagującymi na leczenie medyczne. Ta obiecująca skuteczność była praktyczna w odniesieniu do poziomu bólu, nasilenia krwotoku śródoperacyjnego i pooperacyjnego, długości pobytu w szpitalu pooperacyjnym i dawki morfiny do uśmierzania bólu. Nie zaobserwowano jednak różnicy w zakresie częstości zatrzymania moczu, infekcji rany pooperacyjnej, regresji hemoroidów i poprawy objawów klinicznych hemoroidów do 6 miesięcy po zabiegu.
Badanie przeprowadzone przez Naderan i wsp. zweryfikowało, że leczenie wewnątrzhemoroidów za pomocą lasera diodowego 980-nm ma pewne zalety w porównaniu z hemoroidektomią MM w leczeniu pacjentów z objawowymi hemoroidami. Zabieg ten charakteryzuje się krótszym czasem operacyjnym, mniejszym bólem pooperacyjnym i lepszą regresją kieszonek hemoroidalnych. U dwóch pacjentów w grupie stosującej laser w ciągu 7-10 dni po zabiegu wystąpiła zakrzepica hemoroidu zewnętrznego, która ustąpiła po leczeniu farmakologicznym. Może to być szczególnym powikłaniem leczenia wewnątrzhemoroidalnego, ponieważ część zewnętrzna może utracić drenaż żylny prowadzący do zakrzepicy.
Maloku i wsp. donieśli, że laserowe leczenie hemoroidów było bardziej skuteczne niż hemoroidektomia MM w zmniejszaniu bólu pooperacyjnego i średniego czasu operacji.
Jahanshahi i wsp. stwierdzili, że laser jest bezpieczną techniką leczenia hemoroidów ze względu na mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych, takich jak krwawienie, ból, zwężenie i nawrót.
Karahaliloglu zastosował laser diodowy 980-nm w leczeniu pacjentów z hemoroidami I i II stopnia i stwierdził, że procedura ta jest bezbolesna, co powoduje szybszy powrót do zdrowia wszystkich pacjentów.
Plapler i wsp. stwierdzili, że laserowa operacja hemoroidów z użyciem CO2 ma zalety, głównie w zakresie bólu pooperacyjnego w porównaniu z procedurą MM.
W badaniu przekrojowym de Nardi i wsp. stwierdzili, że całkowite ustąpienie krwotoku wystąpiło u 96.7% pacjentów, zmniejszenie dolegliwości bólowych u wszystkich pacjentów i brak istotnych powikłań w ciągu 2 lat obserwacji.
Crea i wsp. stwierdzili, że zastosowanie lasera diodowego 980-nm w leczeniu objawowych hemoroidów II i III stopnia uznano za bezpieczne, skuteczne i bezbolesne. W ciągu 2 lat obserwacji nie wystąpiły żadne istotne powikłania, takie jak zwężenie odbytu i nawroty.

Z kolei Senagore i wsp. porównali wyniki leczenia laserem Nd: YAG i otwartym wycięciem chirurgicznym u pacjentów z zaawansowanymi hemoroidami. Ich badanie nie wykazało istotnej różnicy między obiema grupami w zakresie krwotoku, średniego czasu operacji, punktacji bólu pooperacyjnego, pooperacyjnego podawania leków przeciwbólowych, gojenia się ran i czasu powrotu do normalnej aktywności.

Wnioski

Choć zastosowanie lasera diodowego ma pewne wady, takie jak zwiększony koszt w porównaniu z operacją MM, niesie ze sobą kilka zalet, takich jak zmniejszony ból pooperacyjny, zmniejszone dawki leków przeciwbólowych potrzebnych po operacji i dobra hemostaza, a także zmniejszony ból pooperacyjny, który znacznie skrócił czas potrzebny na powrót do pracy. Nasze badanie sugeruje, że wewnątrzhemorrhoidalne leczenie laserem diodowym, jeśli jest dostępne, jest ulubioną metodą chirurgiczną.
Zalecenia
Dalsze badania z wykorzystaniem dużej liczby pacjentów i przez długi okres obserwacji mogą być potrzebne do pomiaru innych powikłań i częstości nawrotów. W naszym badaniu głównym ograniczeniem był czas obserwacji, który wynosił około 3 miesięcy.
Wsparcie finansowe i sponsoring
Nie dotyczy.
Konflikt interesów
Brak konfliktu interesów.

	Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Laser hemorrhoidoplasty procedure versus open surgical hemorrhoidectomy. Acta Inform Med 2014; 22:365-367.
	Katdare MV, Ricciardi R. Anal stenosis. Surg Clin North Am 2010; 90:137-145.
	Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CS, Sobrado CW, Kiss DR. Surgical treatment of hemorrhoidal disease with carbon dioxide laser and Milligan-Morgan cold scalpel technique. Colorectal Dis 2006; 8:592-595.
	Sardinha TC, Corman ML. Hemorrhoids. Surg Clin North Am 2002; 82:1153-1167.
	Barcly L. Best option for evaluating and treating hemorrhoids. BMJ 2008; 336:380-383.
	Delbos A. Management of post-operative pain on surgical wards. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:649-662.
	Sadra M, Keshavarz M. Comparison of intrahemorrhoidal coagulation with 980 nanometer diode laser and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. J Clin Res Gov 2015; 4:1-4.
	Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. A randomized controlled trial comparing laser intra-hemorrhoidal coagulation and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. J Invest Surg 2016; 30:325-331.
	Jahanshahi A, Mashhadizadeh E, Sarmast MH. Laser diodowy w leczeniu objawowego hemoroidu: krótkoterminowy wynik kliniczny miniinwazyjnego zabiegu i roczna obserwacja. Pol Przegl Chir 2012; 84:329-332.
	Karahaliloglu AF. Laserowa hemoroidoplastyka (LHP): nowa procedura chirurgiczna w leczeniu zaawansowanej choroby hemoroidalnej. Coloproctology 2010; 32:116-123.
	Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, et al. A new method for hemorrhoidal surgery: intra hemorrhoidal diode laser, does it work? Photo Med Laser Surg 2009; 27:819-823.
	De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG. Hemorrhoid laser procedure for second and third-degree hemorrhoids: results from a multicenter prospective study. Tech Coloproctol 2016; 20:455-459.
	Crea N, Pata G, Lippa M. Hemorrhoidal laser procedure: short-and long-term results froma prospective study Am J Surg 2014; 208:21-25.
	Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Dis Colon Rectum 1993; 36:1042-1049.

Ryciny

.