Introduction

Exercise-related transient abdominal pain (ETAP) is an ailment commonly known to athletes as stitch and it is thought of as benign and self-limiting. Po raz pierwszy opisano ją w 1951 roku, a w ciągu ostatnich 15 lat została dokładniej przebadana. Około 40-60% biegaczy w pewnym momencie doświadcza obniżającego wydajność stanu ETAP. Szew, szew w boku, ból boczny, skurcz boczny i ból podżebrowy to terminy, które zostały użyte do opisania ETAP. Może być kłujący lub ostry w charakterze, gdy ciężkie; i bóle, ciągnięcie lub skurcze w charakterze, gdy mniej intensywne. Może być nawracający i oporny na leczenie. Chociaż powszechnie znany, ETAP pozostaje niedostatecznie przeanalizowany i niedostatecznie opisany w literaturze medycznej. Nie ma bezpośrednich dowodów na patofizjologię ETAP. Przedstawiono kilka teorii mających na celu zobrazowanie mechanizmu odpowiedzialnego za ETAP. Teorie te obejmują nacisk na więzadła trzewne, niedokrwienie przepony prowadzące do niedostatecznego zaopatrzenia w tlen, skurcz mięśni, niedokrwienie przewodu pokarmowego oraz podrażnienie otrzewnej ciemieniowej.

Przedstawiamy opis przypadku ETAP u 11-letniej zdrowej kobiety i nasze postępowanie w celu złagodzenia objawów. Analizujemy również aktualne piśmiennictwo dotyczące ETAP. Przedstawiamy etiologię i epidemiologię ETAP oraz strategie zarządzania tą dolegliwością.

Raport przypadku

Jedenastoletnia, skądinąd zdrowa kobieta zgłosiła się do pediatrycznej kliniki bólu przewlekłego z głębokim bólem skurczowym w prawym górnym kwadrancie, który pojawia się tylko podczas niektórych ćwiczeń. Zgłosiła początek bólu 3 lata temu, po raz pierwszy zauważony podczas rodzinnej wędrówki. Opisała go jako głęboki skurcz wywołany ćwiczeniami, takimi jak szybki marsz trwający ponad 20 minut, piesze wycieczki i jazda konna. Jeśli nie zaprzestała aktywności na początku bólu, nasilał się on i trwał przez wiele godzin. Zaprzeczyła, aby odczuwała ból brzucha w spoczynku. Ból nie był związany z jedzeniem, piciem ani chodzeniem do łazienki. Pacjentka zauważyła, że odpoczynek i ułożenie w pozycji płodowej pomogły zmniejszyć ból. Próbowała pić wodę i stosować okłady rozgrzewające, co jednak nie pomogło. Początkowo sądzono, że ból jest związany z chorobą refluksową przełyku. Nasza pacjentka miała zdiagnozowaną masę prawego górnego kwadrantu in utero podczas prenatalnego badania ultrasonograficznego, a dalsze badania w okresie niemowlęcym były negatywne. Miała pełny termin porodu i późniejszy normalny wzrost i rozwój. W wywiadzie stwierdzono uporczywy ból brzucha związany z wysiłkiem fizycznym oraz stan po adenotonsillektomii i założeniu obu przewodów słuchowych. Na ból brzucha przepisano jej Celexę i Gabapentynę, które odstawiono z powodu działań niepożądanych, takich jak ból głowy, nudności i niewyraźne widzenie. Mieszkała z rodzicami, rodzeństwem, uczęszczała do 6 klasy i była aktywna w jeździe konnej. Według pediatry mogła mieć stany lękowe, ale nie postawiono formalnej diagnozy. W badaniu fizykalnym jej brzuch był miękki, nie tkliwy i nie rozdęty. Nie stwierdzono u niej hepatosplenomegalii. Napięcie mięśniowe, siła i czucie były w normie. Pozostałe badania nie wykazały ewidentnych nieprawidłowości. U naszej pacjentki rozpoznano ETAP. Zalecono postępowanie niefarmakologiczne, w tym zmiany behawioralne. Zalecono zmniejszenie ilości przyjmowanych leków przed rozpoczęciem aktywności, modyfikację aktywności na początku epizodu bólowego, fizykoterapię i aquaterapię. Ponadto zalecono miejscowe stosowanie lidokainy, plastrów lub maści na miejsce bólu, w razie potrzeby, gdy ból jest silny. Jej objawy poprawiły się i ustąpiły z czasem dzięki zaleconym zmianom behawioralnym.

Dyskusja

ETAP jest dobrze zlokalizowanym bólem związanym głównie z wysiłkiem fizycznym. Najczęściej występuje w bocznych częściach śródbrzusza. Prawostronny ból był zgłaszany dwukrotnie częściej niż lewostronny u wszystkich pacjentów, chociaż lewostronny ból może być bardziej rozpowszechniony wśród pacjentów pediatrycznych. Morton i Callister stwierdzili, że ETAP często występował w prawej środkowej trzeciej części brzucha (tuż przy pępku) u 58% sportowców, a następnie w lewej środkowej trzeciej części (43%) i w okolicy pępka (21%). Szew, szew w boku, ból w boku, skurcz w boku i ból podżebrowy to terminy, które zostały użyte do opisania ETAP. Ponadto, ból brzucha może być związane z bólem końcówki barku (STP) .

Dokładna etiologia ETAP jest nadal nieznana, chociaż liczne teorie zostały zaproponowane. Teorie te obejmują stres umieszczony na więzadłach trzewnych, niedokrwienie przepony odpowiedzialne za niewystarczające zaopatrzenie w tlen, skurcz mięśni, niedokrwienie przewodu pokarmowego lub zaburzenia i podrażnienie otrzewnej ciemieniowej. Wśród nich niedokrwienie przepony i stres na więzadłach trzewnych podtrzymujących trzewia brzuszne są dwiema wczesnymi przyczynami ETAP, które zostały najszerzej zaakceptowane w literaturze .

Diaphragmatic ischemia jest jednym z tradycyjnych wyjaśnień przyczynowych ETAP. Już w 1941 roku Capps zaproponował tę teorię. Niedokrwienie przepony jest pochodną przemieszczania się krwi z mięśni oddechowych do jelit lub do mięśni zaangażowanych w ruch. Jednak żadne badania mające na celu ilościowe określenie natężenia przepływu nie były skuteczne w wykazaniu tej zmniejszonej podaży w sposób jednoznaczny. Badanie Plunketta wykazało, że po spożyciu dużego posiłku, nie było zmian w ruchu przepony pod fluoroskopią u tych biegaczy, którzy doświadczali ETAP . Ponadto, gdyby przepona była niedokrwiona, czynność płuc byłaby upośledzona, szczególnie podczas wdechu. Przede wszystkim, chociaż przepona może być zaangażowana w ETAP, niedokrwienie przepony jest mało prawdopodobną etiologią ETAP. Inną wczesną teorią przyczyny ETAP jest napięcie więzadeł trzewnych, w tym więzadeł lienofrenicznych, gastrofrenicznych i wieńcowych, które łączą trzewia brzuszne, zwłaszcza żołądek i wątrobę, z przeponą. Historycznie, teoria ta była akceptowana głównie dlatego, że wyjaśniała kilka cech ETAP w działaniach, które są wstrząsające w naturze, ale o niskim zapotrzebowaniu oddechowym, takich jak jazda konna . Plunkett i Hopkins zilustrowali, że ETAP może być spowodowany przez pionowe wstrząsy w takich sportach jak jazda na wielbłądzie, jazda konna i prowadzenie pojazdów “off road” poprzez dowody anegdotyczne. Teoria ta mogłaby również wyjaśnić doświadczenie STP, ponieważ więzadła trzewne przyczepiają się do przepony. Chociaż nacisk na więzadła trzewne może wyjaśniać wiele cech należących do ETAP, ból z niego wynikający jest zwykle tępy, wzdłuż linii środkowej i nie jest dobrze zlokalizowany, co stoi w sprzeczności z bólem ETAP opisywanym jako ostry, boczny i dobrze zlokalizowany. Ponadto, teoria ta nie może wyjaśnić przyczyny występowania ETAP w pływaniu, które nie jest wstrząsowe i występuje w pozycji leżącej. Przede wszystkim teoria naprężenia więzadła trzewnego nie jest idealna do wyjaśnienia występowania ETAP. Oprócz powyższych dwóch tradycyjnych teorii, zaburzenia żołądkowo-jelitowe były uważane za przyczynę ETAP w kilku ostatnich literaturach. Ból może pochodzić z niedokrwienia lub rozdęcia jelit. Jednakże, ta teoria ma również swoje wady. Ból przewodu pokarmowego jest powszechnie opisywany jako rozproszony i kolkowy, które nie są podobne do ETAP. Co więcej, ból związany z rozciągnięciem przewodu pokarmowego jest często obserwowany u osób nie spożywających pokarmów i napojów przez kilka godzin przed wysiłkiem. Stąd zmiany w przewodzie pokarmowym są również mało prawdopodobną etiologią ETAP. Skurcz mięśnia może być kolejną teorią wyjaśniającą ETAP, ponieważ znaczna liczba sportowców (27%) opisuje ETAP jako uczucie skurczu. Jednak późniejsze badania przekonująco zdyskredytowały teorię skurczu mięśni poprzez pomiar aktywności elektromiograficznej (EMG). Podrażnienie otrzewnej ciemieniowej jest kolejną teorią, która została szeroko zaakceptowana, ponieważ jest zgodna z cechami ETAP. Ból wynikający z podrażnienia otrzewnej ciemieniowej jest również ostry, dobrze zlokalizowany, podobny do ETAP. Ponieważ część podprzeponowa otrzewnej ciemieniowej jest unerwiona przez nerw przeponowy, drażnienie otrzewnej ciemieniowej może potencjalnie powodować STP. Dodatkowo, pomiędzy otrzewną ciemieniową, która przylega do ściany jamy brzusznej i spodu przepony, a otrzewną trzewną, która pokrywa trzewia brzuszne, znajduje się potencjalna przestrzeń zwana jamą otrzewnową. Płyn surowiczy wypełnia tę jamę w celu złagodzenia tarcia między dwiema warstwami . Wysiłek fizyczny i rozciągnięcie żołądka może uwypuklić tarcie między otrzewną ciemieniową i trzewną, a następnie wywołać ból. Ponadto, Monton i Callister zgłosiły, że to tarcie może być zwiększona przez ćwiczeniaemediated zmiany w ilości lub lepkości smarowania płynu surowiczego, który jest wrażliwy na gradient osmotyczny w trzewiach . Dzieci mają proporcjonalnie większą powierzchnię otrzewnej niż dorośli, dlatego ETAP występuje u nich z dużą częstością. Ponadto ból pochodzący z otrzewnej ciemieniowej ustępuje lub łagodzi się po usunięciu indukcji, co jest podobne do ETAP. Ponadto, opisy przypadków Dimeo i wsp. Lauder i Moses, i Leslie również implikują otrzewną ciemieniową jako etiologię ETAP . Podsumowując, podrażnienie otrzewnej ciemieniowej i, choć spekulatywne, tarcie między otrzewną ciemieniową a otrzewną trzewną może być logicznym wyjaśnieniem ETAP.

Powszechność ETAP jest różna w zależności od różnych sportów, takich jak pływanie (75%), bieganie (69%), jazda konna (62%) . W naszym opisie przypadku 11-letnia dziewczynka opisywała ból jako głęboki skurcz wywołany wysiłkiem fizycznym, w tym również jazdą konną. Kiedy wiek i inne cechy osobiste znane jako wpływające na ETAP były kontrolowane, Morton i Callister znaleźli jazdę konną i bieganie i być najbardziej prowokujące ból. Jest to zgodne z naszym przypadkiem.

Zarządzanie ETAP obejmuje zapobieganie jego wystąpieniu i łagodzenie bólu, gdy to się dzieje. W obecnej literaturze istnieje kilka badań, w których zaproponowano pewne strategie i techniki leczenia ETAP. Strategie te koncentrują się wokół zapobiegania objawom i obejmują powstrzymanie się od spożywania dużych ilości napojów i pokarmów co najmniej 2 godziny przed zawodami sportowymi, unikanie picia napojów hipertonicznych przed ćwiczeniami oraz odpowiednią rozgrzewkę przed ćwiczeniami. Naszej pacjentce zalecono zmniejszenie ilości przyjmowanych napojów przed wysiłkiem, modyfikację aktywności na początku epizodu bólowego oraz rozpoczęcie fizykoterapii i aquaterapii. Morton i Callister podali, że najczęstszymi technikami uśmierzania bólu są: rozciąganie chorego miejsca, pochylanie się do przodu, głębokie oddychanie i naciskanie na chore miejsce. Ponadto, badanie Plunkett i Hopkins ilustruje, że płytkie oddychanie złagodził ból w ich przedmiotów .

Conclusion

ETAP jest bardzo powszechne dolegliwości doświadczane przez większość sportowców i niektórych młodych osób. Chociaż w ostatnich latach wiele badań koncentrowało się na etiologii ETAP, jej etiologia jest nadal kontrowersyjna. Nasz przegląd literatury i nasze doświadczenie z pacjentem w tym opisie przypadku prowadzą do wniosku, że ETAP dobrze odpowiada raczej na zmiany behawioralne niż leczenie farmakologiczne.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiology of exercise-related transientabdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Exercise related transient abdominal pain. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Characteristics and etiology of exercise-related transientabdominal pain. Med Sci Sports Exerc 32: 432-438.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) The respiratory basis of periodic subcostal pain in children. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Factors influencing exerciserelated transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Spirometry measurements during an episode of exercise-related transient abdominal pain. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Causes of the so-called side pain in normal persons. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Investigation of the side pain “stitch” induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) The stitch. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Physiological changes and gastro-intestinal symptoms as a result of ultra-endurance running. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Exercise-associated symptoms in triathletes. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Review article: the pathophysiology and management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Gastrointestinal symptoms during endurance running. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) A ‘stitch’ in the side. Physician Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) EMG activity is not elevated during exercise-related transient abdominal pain. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) Aetiology of skeletal muscle ‘cramps’ during exercise: a novel hypothesis. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Physiotherapy and electromyography in muscle cramp. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Experimental observations on the localization of pain sense in the parietal and diaphragmatic peritoneum. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Abdominal wall pain-classification, diagnosis and treatment suggestions Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Clinically oriented Anatomy, 2nd Edition. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Peritoneal dialysis efficiency in relation to body weight. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Recurrent abdominal pain from abdominal adhesions in an endurance triathlete. Med Sci Sports Exerc 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Exercise-induced abdominal pain. JAMA 250: 3283.