Prawidłowa odpowiedź to: D. Nieokreślony stopień zaawansowania AS; wykonać ocenę wapnia zastawki aortalnej za pomocą wielokontrastowej wielorzędowej tomografii komputerowej (MDCT) i leczyć za pomocą AVR, jeżeli potwierdzono prawdziwie ciężką AS

W przypadku tego pacjenta z AS o niskiej LVEF, niskim przepływie i niskim gradiencie, klasyfikacja stopnia zaawansowania AS jest rozbieżna w spoczynkowym badaniu echokardiograficznym: AVA wynosi <1.0 cm2, co sugeruje ciężką AS, ale MG wynosi <40 mmHg, co sugeruje nieciężką AS.1 MG jest wysoce zależne od przepływu i dlatego może niedoszacować ciężkości AS w kontekście niskiego przepływu, podczas gdy AVA może przeszacować ciężkość AS.

Różnica między prawdziwie a rzekomo ciężką AS jest kluczowa dla podejmowania decyzji terapeutycznych. Można to osiągnąć, stosując DSE w małej dawce (tj. 20 mcg/kg/min) (ryc. 2). Jeśli MG osiąga punkt odcięcia 40 mmHg, a AVA pozostaje poniżej 1,0 cm2 przy wzroście przepływu wywołanym przez DSE, zwężenie uznaje się za prawdziwie ciężkie.1 Jednak u tego pacjenta rozbieżność między AVA (<1,0 cm2) i MG (<40 mmHg) utrzymywała się podczas DSE, ponieważ nie obserwowano istotnego wzrostu przepływu (tj. brak rezerwy przepływu). Taka sytuacja występuje u około jednej trzeciej pacjentów,2 i w takich przypadkach stopień zaawansowania AS pozostaje nieokreślony przy DSE. Dlatego odpowiedzi A i B są nieprawidłowe.

Rycina 2

W przypadku pacjentów z ograniczoną (ale nadal obecną) rezerwą przepływu przepływ wzrasta, ale pozostaje poniżej normy. W tej sytuacji rozbieżność AVA-MG może utrzymywać się pod koniec DSE. Jeśli jednak nastąpi co najmniej 15% wzrost średniej szybkości przepływu (objętość wylewu/czas wyrzutu lewej komory), możliwe jest obliczenie przewidywanego AVA przy normalnej szybkości przepływu (250 ml/s) w celu potwierdzenia ciężkości AS.2 W tym przypadku u pacjenta nie doszło do istotnego wzrostu objętości wylewu ani szybkości przepływu; nie jest więc możliwe uzyskanie wiarygodnego oszacowania przewidywanego AVA. Dlatego odpowiedź E jest nieprawidłowa.

W przypadku pacjenta z niejednoznaczną DSE kolejnym krokiem jest ilościowa ocena wapnia zastawki aortalnej za pomocą bezkontrastowej MDCT (ryc. 3). Wykazano, że to podejście jest dokładne, aby odróżnić prawdziwie ciężką od pseudo ciężkiej AS3 i przewidzieć wynik pacjenta4, a ostatnio zostało zalecone w europejskich wytycznych z 2017 r. dotyczących postępowania w zastawkowej chorobie serca.5 Dlatego odpowiedź D jest prawidłowa, a odpowiedź C jest nieprawidłowa. Wynik wapnia u tego pacjenta wynosi 6 788 AU (ryc. 3), który jest znacznie wyższy niż zalecany punkt odcięcia dla ciężkiej AS u mężczyzn (2 000 AU).5 Potwierdza to obecność prawdziwie ciężkiej AS i wskazanie do AVR. Brak rezerwy przepływu w DSE jest markerem wysokiego ryzyka operacyjnego w przypadku chirurgicznej AVR6 i dlatego można go uznać za argument przemawiający za wyborem przezcewnikowej, a nie chirurgicznej AVR u tego pacjenta.7

Rycina 3

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: The TOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.

.