Abstract

Background: Zaburzenia psychiczne mogą mieć wpływ na wyniki czynnościowe po operacjach nadgarstka i ręki, dlatego nie należy lekceważyć tego stanu.

Cele: Celem artykułu jest opisanie jednego przykładowego przypadku, w którym przejściowo zły wynik czynnościowy nie wynikał z niepowodzenia operacyjnego.

Metody: U 40-letniej kobiety stwierdzono nieurazowe zwichnięcie ścięgna mięśnia prostego łokciowego lewego, leczone głównie poprzez chirurgiczną naprawę tunelu włóknisto-sercowego z wykorzystaniem rozcięgna mięśnia prostego łokciowego. Wczesne wyniki funkcjonalne w zakresie supinacji przedramienia były złe i wymagały rewizji chirurgicznej, jednak nie można było wykluczyć niepowodzenia chirurgicznego. W związku z tym należało zasugerować zaburzenia psychologiczne.
Wyniki i wnioski: W celu opanowania tej krytycznej sytuacji, zorganizowano spotkanie z udziałem chirurga, pacjentki oraz terapeutów fizycznych i zajęciowych. Zastosowano specyficzną metodę rehabilitacji Feldenkraisa, która w efekcie końcowym przyniosła doskonały wynik funkcjonalny. Jednakże, zanim zasugeruje się zaburzenia psychologiczne jako możliwą przyczynę słabego wyniku funkcjonalnego, należy w każdym przypadku wykluczyć niepowodzenie chirurgiczne za pomocą operacji rewizyjnej (tj. “second look”).

Słowa kluczowe

extensor carpi ulnaris, luxation, surgical repair, functional outcome, psychological disorder, rehabilitation, feldenkrais method

Abbreviations

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Chronic regional pain syndrome

Wprowadzenie

Ścięgno extensor carpi ulnaris wywodzi się z nadkłykcia bocznego kości ramiennej i grzbietowej powierzchni kości łokciowej, przechodzi przez rowek grzbietowy na głowie kości łokciowej w tunelu włóknisto-surowiczym rozcięgna podeszwowego (6. przedział) (ryc. 1A), posiadając własną pochewkę ścięgnistą w celu stabilizacji w tym miejscu, i przyczepia się do podstawy 5. kości śródręcza pod kątem przyśrodkowym w stosunku do położenia w rowku głowy kości łokciowej.

Ryc. 1. (A) Anatomiczna relacja ścięgna ECU (niebieska spiczasta linia) do rowka grzbietowego przy głowie kości łokciowej (żółte gwiazdki). (B) Ścięgno ECU (niebieska linia wskazująca) ulega przemieszczeniu w kierunku łokciowym i dłoniowym ponad łokciową krawędź rowka (żółte gwiazdki) podczas obracania przedramienia pacjenta z pronacji do supinacji (w materiale dodatkowym znajduje się również nagranie wideo pacjenta). Należy zauważyć, że przebieg ścięgna ECU jest nachylony przyśrodkowo do jego wprowadzenia na podstawie 5. kości śródręcza, gdy przedramię jest trzymane w pronacji (tzn. Podczas gdy w supinacji ścięgno ECU jest maksymalnie napięte jako czynnik predysponujący do jego zwichnięcia

Zwiotczenie ścięgna ECU poza rowek jest rzadkie i może być spowodowane urazem lub przewlekłą tendinopatią/zapaleniem tenosynowym prowadzącym do niewydolności lub przerwania jego pochewki ścięgnistej z towarzyszącym wydłużeniem rozcięgna mięśnia prostego. Leczenie chirurgiczne jest stosowane w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego (szynowanie), jednak wszystkie zabiegi chirurgiczne nie są wolne od powikłań. Przedstawiamy jeden powikłany przebieg po leczeniu operacyjnym, którego podłożem nie było niepowodzenie chirurgiczne, lecz specyficzny stan przewlekłego regionalnego zespołu bólowego (CRPS) typu I.

Przedstawienie przypadku

Czterdziestoletnia szczupła kobieta (wzrost: 1,75 m, masa ciała: 64 kg) od wielu lat zgłaszała bolesne trzaskanie w okolicy głowy kości łokciowej lewej przy obracaniu przedramienia. Nie pamiętała rzeczywistego urazu w przeszłości, ale ogólnie ma hipermobilne stawy. W badaniu klinicznym przy obracaniu przedramienia z pronacji do supinacji można było sprowokować zwichnięcie ścięgna ECU w kierunku łokciowym i dłoniowym ponad brzegiem rowka łokciowego (Rycina 1B, przedoperacyjne nagranie wideo pacjentki – materiał uzupełniający). Rewizja chirurgiczna została wykryta przez nas.

Grzbietowe nacięcie chirurgiczne zostało wykonane typowo na lewej głowie kości łokciowej i dystalnej części kości łokciowej. Po nacięciu wyraźnego wydłużonego rozcięgna podeszwowego (6. przedział grzbietowy) nie było już widać wystarczającej pod-powłoki ścięgna ECU, a luksacja ścięgna ECU w kierunku łokciowym i dłoniowym mogła być potwierdzona podczas obracania przedramienia z pronacji do supinacji (Ryc. 2A). Rekonstrukcja 6. przedziału została wykonana z pobraniem rozcięgna mięśnia prostego, które umocowano zarówno na łokciowym, jak i promieniowym brzegu rowka za pomocą dwóch tytanowych microanchorów. Następnie ścięgno ECU zostało wystarczająco ustabilizowane ponownie w swoim rowku (Rycina 2B). Dokonano pierwotnego zamknięcia rany, a całe lewe ramię unieruchomiono w szynie gipsowej (sugestia przez 5 tygodni). Gojenie rany przebiegało bez zakłóceń.

Ryc. 2. (A) Śródoperacyjnie, podczas obracania przedramienia z pronacji do supinacji można było potwierdzić przemieszczenie ścięgna ECU ponad obręcz łokciową jego rowka. (B) Śród- i pooperacyjnie, ścięgno ECU mogło być wystarczająco ustabilizowane w swoim rowku przy użyciu extensor retinaculum. Zwrócić uwagę na prawidłowo umieszczone śródszpikowo dwa mikrokanchory na głowie kości łokciowej. (C) Trzy miesiące po operacji występowało wyraźne ograniczenie supinacji, a pacjentka próbowała kompensować utratę funkcji przywiedzeniem i rotacją zewnętrzną w stawie ramiennym (żółta strzałka)

Trzy tygodnie po operacji supinacja lewego przedramienia była całkowicie ograniczona bólowo. W związku z tym szyna gipsowa została całkowicie usunięta i rozpoczęto fizykoterapię. Jednak trzy miesiące po operacji utrzymywało się niezmiennie wyraźne bolesne ograniczenie supinacji, a pacjentka próbowała kompensować utratę supinacji przywiedzeniem i rotacją zewnętrzną ramienia w stawie barkowym (ryc. 2C). W związku z tym stwierdziliśmy konieczność przeprowadzenia operacji rewizyjnej. Odnotowano brak miejscowego obrzęku i hipertermii, a pacjentka zgłosiła “niepokój, że może stracić pracę w ciągu dnia”.

Operację rewizyjną wykonano w znieczuleniu splotu podoczodołowego. Przed nacięciem chirurgicznym wykonano mobilizację zamkniętą, po której uzyskano prawie całkowite przywrócenie supinacji przedramienia (ryc. 3A). Nacięcie chirurgiczne przeprowadzono przez istniejące wcześniej dojście. Widzieliśmy wystarczający, uprzednio zrekonstruowany 6. przedział przy braku tendencji do (pod)luksacji ścięgna ECU, a ścięgno ECU wykazywało doskonały poślizg przez swój tunel włóknisto-sieczny z całkowitym przywróceniem pronacji i supinacji (Rycina 3 B-C).

Rycina 3. (A) W warunkach znieczulenia splotu podoczodołowego przed operacją rewizyjną: uwaga na całkowitą pronację i prawie całkowitą supinację. (B) Operacja rewizyjna: uprzednio zrekonstruowany tunel włóknisto-sieczny nie był zbyt ciasny, a ścięgno ECU wykazywało doskonały poślizg. (C) Pod koniec operacji rewizyjnej: całkowita pronacja i supinacja bez żadnych pasywnych przeszkód w ruchomości

Jednakże trzy tygodnie po operacji rewizyjnej supinacja była ponownie całkowicie ograniczona związana z wyraźnym napięciem mięśniowym na przedramieniu (Rycina 4A), a pacjent subiektywnie relacjonował: “moje lewe ramię nie jest już częścią mnie”. W związku z tym odbyło się spotkanie z udziałem chirurga, pacjenta oraz terapeutów fizycznych i zajęciowych, na którym wskazano konkretną metodę Feldenkraisa. Sześć miesięcy po pierwotnej operacji (tj. trzy miesiące po operacji rewizyjnej) pacjentka była bardzo zadowolona ze swojego wyniku związanego z całkowitym przywróceniem pronacji i supinacji (Ryc. 4B). Pacjentka mogła być całkowicie ponownie zatrudniona w swoim pierwotnym zawodzie jako pracownik fizyczny przy produkcji urządzeń ortopedycznych.

Ryc. 4. (A) Trzy tygodnie po operacji rewizyjnej: supinacja została ponownie całkowicie ograniczona. Należy zwrócić uwagę na wyraźne napięcie mięśnia ramienno-łopatkowego (żółte strzałki) w porównaniu z prawym przedramieniem bez urazu. (B) Trzy miesiące po zastosowaniu metody Feldenkraisa: całkowite przywrócenie supinacji przedramienia

Dyskusja

Podwichnięcie ścięgna ECU, obserwowane głównie na brzegu łokciowym jego rowka w kierunku łokciowym i dłoniowym, jest rzadkim schorzeniem i często może być przeoczone lub źle zdiagnozowane. U podłoża tego schorzenia leży fakt, że ścięgno ECU zagina się przyśrodkowo w nadgarstku przed założeniem na podstawę 5-tej kości śródręcza. Kąt ten staje się bardziej ostry, gdy przedramię znajduje się w supinacji, a nadgarstek w odchyleniu łokciowym. W tej pozycji ścięgno ECU jest maksymalnie napięte i jest skłonne do (podwichnięcia), jeśli zawierająca je pochewka podbarkowa jest niewydolna, podczas gdy w pronacji ścięgno ECU przyjmuje luźny przebieg do swojego wprowadzenia i wywiera minimalną siłę na pochewkę podbarkową (Rycina 1B) . Dlatego też badanie kliniczne powinno być wykonywane w każdym przypadku w warunkach dynamicznych (Rycina 1B, przedoperacyjne nagranie wideo pacjenta – materiał uzupełniający). Zwichnięcie ścięgna ECU można również zdiagnozować za pomocą tak zwanego “testu gałki lodów”, w którym pacjent wykonuje ruchy nadgarstka od pronacji-wyprostu do zgięcia-wyprostu i w końcu do zgięcia-przywiedzenia wbrew oporowi i bezpośredniej palpacji ścięgna przez badającego. (Pod)zwichnięcia ścięgna ECU są klasyfikowane w trzech podtypach: (A) pochewka włóknisto-ścięgnista jest przerwana od strony łokciowej, a ścięgno może leżeć pod pochewką włóknisto-ścięgnistą, (B) pochewka jest przerwana od strony ściany promieniowej, a ścięgno może na nią zachodzić i uniemożliwiać gojenie oraz (C) ścięgno przemieszcza się do fałszywej torebki powstałej w wyniku oderwania okostnej od kości łokciowej.

Urazowe zwichnięcie ścięgna ECU, albo przez bezpośredni uraz albo przez ostre / powtarzające się rotacyjne urazy nadgarstka, jest głównie obserwowane u profesjonalnych sportowców, takich jak piłkarze wodni, tenisiści i golfiści po stronie dominującej. Czynnikami predysponującymi do nieurazowego (pod)zwichnięcia ECU może być wrodzone spłaszczenie rowka przy głowie kości łokciowej i/lub wrodzone lub wymagane upośledzone właściwości mechaniczne pochewki ścięgna z powodu przewlekłego przeciążenia, na przykład w istniejących wcześniej stawach hipermobilnych (tj. hiperelastyczność), co jest podobne do zwichnięcia ścięgna mięśnia podkolanowego (Ryc. 5 A-B). Rekonstrukcja chirurgiczna obejmuje różne opcje: bezpośrednia naprawa jest możliwa w ostrych zmianach, gdy pochewka ścięgna jest przerwana na brzegu promieniowym, podczas gdy użycie rozcięgna mięśnia prostego (pętle, pasy, płaty szypułkowe lub wolne) jest zalecane w przypadku przerwania ścięgna łokciowego, oraz pogłębienie rowka, które jest podobne do leczenia chirurgicznego (pod)zwichnięcia ścięgna mięśnia ościstego (Ryc. 6 A-D). Jednak pogłębienie bruzdy na głowie kości łokciowej pozostaje kontrowersyjne, może być przyczyną nawracających podwichnięć lub złamań obrąbka. Innym podejściem do leczenia operacyjnego przewlekłej tendinopatii z lub bez podwichnięcia jest wydłużenie ścięgna ECU w celu zmniejszenia sił działających na pochewkę podbarkową podczas supinacji. Opieka pooperacyjna powinna obejmować ogólnie fizykoterapię i/lub terapię zajęciową w celu osiągnięcia zadowalających wyników funkcjonalnych .

Ryc. 5 (Przykład dla zwichnięcia ścięgna mięśnia okoruchowego lewego, 36-letnia kobieta, pośredni uraz rotacyjny podudzia względem kostki podczas gwałtownego manewru zatrzymania snowboardu, z zawodu fizykoterapeuta). (A) Zwichnięcie ścięgna mięśnia przedniego kości ramiennej (niebieskie spiczaste linie) poza brzuszną krawędź jego rowka przy młotku bocznym (czarne punkty) mogło być sprowokowane przez pacjentkę podczas nagłego zatrzymania jej szybkiego chodu. (B) Hiperlaksja w obu stawach skokowych u tej pacjentki musi być uważana za czynnik predysponujący do zwichnięcia ścięgna kości skokowej

Ryc. 6 (Ta sama pacjentka co na ryc. 5 A-B). (A) Pogłębienie rowka ścięgna mięśnia podkolanowego bocznego za pomocą wiertła okrągłego. (B) Umieszczenie dwóch microanchorów w kości piętowej w celu rekonstrukcji retinaculum ścięgna. (C) Dostatecznie zrekonstruowany tunel włóknisto-sieczny dla ścięgna kości ramiennej. (C) Dalszy przebieg był bez powikłań, zwraca uwagę prawidłowe śródskórne umieszczenie dwóch microanchorów na kości piętowej przylegającej do dolnego stawu skokowego.

Jednakże chirurgiczna rekonstrukcja tunelu włóknisto-siecznego wykorzystującego rozcięgno mięśnia prostego nie jest wolna od problemów. Wyniki długoterminowe wykazały, że u około jednej trzeciej pacjentów rozwinęły się komplikacje, takie jak uszkodzenia gałęzi czuciowych grzbietowego nerwu łokciowego, sztywność lub zwężające zapalenie ścięgna ECU, gdy naprawa tunelu strzałkowo-udowego była zbyt ciasna. U naszego pacjenta to ostatnie można było wykluczyć w ramach operacji rewizyjnej. Dlatego też wyraźne napięcie mięśni skutkujące całkowitym ograniczeniem supinacji przedramienia musiało zostać zasugerowane jako specyficzny stan CRPS typu I.

Zły wynik lub rozwój CRPS typu I oparty na czynnikach psychologicznych (lęk, depresja lub myślenie katastroficzne) z przewagą kobiet po operacjach nadgarstka i ręki przy braku niepowodzeń chirurgicznych jest niepokojący i nieprzewidywalny. W przypadku naszej pacjentki czynniki psychologiczne były prawdopodobnie głównymi przyczynami przejściowego złego wyniku funkcjonalnego (“lęk, że może stracić pracę w ciągu dnia”, “moja lewa ręka nie jest już częścią mnie”). Dlatego spotkanie z udziałem chirurga, pacjentki oraz terapeutów fizycznych i zajęciowych było absolutnie konieczne, aby opanować tę krytyczną sytuację.

Wykryta przez nas metoda Feldenkraisa nosi nazwę od nazwiska jej twórcy, izraelskiego fizyka, inżyniera i nauczyciela technik samoobrony (judo, jiu jitsu, krav maga), zainteresowanego medycyną alternatywną i neuropsychologią dr Moshe Feldenkraisa (1904-1984), i jest opisywana jako metoda uczenia somatycznego związanego z ruchem (“uczenie się, jak się uczyć”). Metoda ta ma szerokie zastosowanie w medycynie, sporcie, pedagogice i sztuce. Opiera się na fakcie, że poprzez ruch oddziałujemy na mózg i stymulujemy go do tworzenia nowych wzorców. W metodzie Feldenkraisa wykorzystujemy ruch, ale w odróżnieniu od wielu innych metod, nie stosujemy go w celu rozciągnięcia czy wytrenowania mięśni, ale w celu wywołania zmian w mózgu. Istnieje naturalne dążenie mózgu do rozwoju i do bardziej precyzyjnego, efektywnego i adekwatnego współdziałania z otoczeniem. Ten naturalny proces jest dziś coraz częściej znany pod pojęciem neuroplastyczności: zdolność mózgu do tworzenia nowych połączeń w dowolnym momencie – jego prawdziwe zadanie na całe życie. Niektóre opisy przypadków ujawniły kliniczną poprawę w zakresie sztywności mięśni, odzyskania funkcji ręki i gry na instrumentach .

Wnioski

Przedstawiamy jeden skomplikowany przebieg po chirurgicznej naprawie zwichnięcia ścięgna ECU, który nie był oparty na niepowodzeniu chirurgicznym. W takich stanach należy pamiętać o zaburzeniach psychologicznych, które mogą być leczone interdyscyplinarnie.

Fundacja

Brak.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów, finansowego ani innego.

Podziękowania

Autorzy pragną podziękować fizykoterapeutom i terapeutom zajęciowym za doskonałą pomoc w leczeniu naszej pacjentki.

Materiał uzupełniający

Materiał uzupełniający (przedoperacyjne wideo pacjenta) jest dostępny na stronie wydawcy wraz z opublikowanym artykułem.

1. Fisch R, Meals C, Meals R (2020) Effectiveness of extensor carpi ulnaris tendon lengthening in treating four patients with tendinopathy. J Hand Surg Eur Vol 45: 88-90.
2. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE (2008) Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 33: 59-64.
3. Ruchelsman DE, Vitale MA (2016) Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction. J Hand Surg Am 41: e433-e439.
4. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM (1984) The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am 9: 495-501.
5. Spinner M, Kaplan EB (1970) Extensor carpi ulnaris. Its relationship to the stability of the distal radio-ulnar joint. Clin Orthop Relat Res 68: 124-129.
6. Ng CY, Hayton MJ (2013) Ice cream scoop test: a novel clinical test to diagnose extensor carpi ulnaris instability. J Hand Surg Eur Vol 38: 569-570.
7. Inoue G, Tamura Y (1998) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Br J Sports Med 32: 172-174.
8. Inoue G, Tamura Y (2001) Surgical treatment for recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Am 26: 556-559.
9. Stathopoulos IP, Raptis K, Ballas EG, Spyridonos SP (2016) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon in a water-polo athlete. Trauma Mon 21: e19551.
10. Pratt RK, Hoy GA, Bass Franzcr C (2004) Extensor Carpi Ulnaris Subluxation or Dislocation? Ultrasound Measurement of Tendon Excursion and Normal Values. Hand Surg 9: 137-143.
11. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL (2006) Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med 40: 424-429.
12. Neubert M, Steinbrück K (1991) Dislocation of the peroneal tendon–clinical aspects and therapy. Sportverletz Sportschaden 5: 175-177.
13. Verhiel SHWL, Özkan S, Chen NC, Jupiter JB (2020) Long-Term Outcomes After Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction With Extensor Retinaculum. Tech Hand Up Extrem Surg 24: 2-6.
14. Allende C, Le Viet D (2005) Extensor carpi ulnaris problems at the wrist–classification, surgical treatment and results. J Hand Surg Br 30: 265-272.
15. Cift H, Ozkan K, Söylemez S, Ozkan FU, Cift HB (2012) Ulnar-sided pain due to extensor carpi ulnaris tendon subluxation: a case report. J Med Case Rep 6: 394.
16. Iorio ML, Huang JI (2014) Extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 39: 1400-1402.
17. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N (2017) Peroneal tendon disorders. EFORT Open Rev 2: 281-292.
18. Graham TJ (2012) Pathologies of the extensor carpi ulnaris (ECU) tendon and its investments in the athlete. Hand Clin 28: 345-356.
19. Puri SK, Morse KW, Hearns KA, Carlson MG (2017) A Biomechanical Comparison of Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction Techniques. J Hand Surg Am 42: 837.e1-837.e7.
20. Hirsch, U, Zobel J (2018) . Rehabilitation (Stuttg) 57: 201-217.
21. Shah RF, Zhang S, Li K, Baker L, Sox-Harris A, Kamal RN (2019) Physical and Occupational Therapy Use and Cost After Common Hand Procedures. J Hand Surg Am pii: S0363-5023(19)31390-1395.
22. Teunis T, Bot AG, Thornton ER, Ring D (2015) Catastrophic Thinking Is Associated With Finger Stiffness After Distal Radius Fracture Surgery. J Orthop Trauma 29: e414-420.
23. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA (2003) Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 103: 199-207.
24. de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC (2007) The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 129: 12-20.
25. Crijns TJ, van der Gronde BATD, Ring D, Leung N (2018) Complex regional pain syndrome after distal radius fracture is uncommon and is often associated with fibromyalgia. Clin Orthop Relat Res 476: 744-750.
26. Calfee R, Chu J, Sorensen A, Martens E, Elfar J (2015) What Is the Impact of Comorbidities on Self-rated Hand Function in Patients With Symptomatic Trapeziometacarpal Arthritis? Clin Orthop Relat Res 473: 3477-3483.
27. Hoogendam L, van der Oest MJW, Tsehaie J, Wouters RM, Vermeulen GM, et al. (2019) Psychological factors are more strongly associated with pain than radiographic severity in non-invasively treated first carpometacarpal osteoarthritis. Disabil Rehabil Nov 8: 1-6.
28. Ottenhoff JSE, Teunis T, Janssen SJ, Mink van der Molen AB, Ring D (2020) Variation in Offer of Operative Treatment to Patients With Trapeziometacarpal Osteoarthritis. J Hand Surg Am 45: 123-130.e1.
29. Cheng H, Novak CB, Veillette C, von Schroeder HP (2020) Influence of psychological factors on patient-reported upper extremity disability. J Hand Surg Eur Vol 45: 71-76.
30. Jerosch-Herold C, Houghton J, Blake J, Shaikh A, Wilson EC, Shepstone L (2017) Association of psychological distress, quality of life and costs with carpal tunnel syndrome severity: a cross-sectional analysis of the PALMS cohort. BMJ Open 7: e017732.
31. Khan F, Shehna A, Ramesh S, Sandhya KS, Paul R (2017) Subjective symptomes of carpal tunnel syndrome correlate more with psychological factors than electrophysiological severity. Ann Indian Acad Neurol 20: 69-72.
32. Weis T, Boeckstyns ME (2009) The clenched fist syndrome: a presentation of eight cases and an analysis of the medicolegal aspects in Denmark. J Hand Surg Eur Vol 34: 374-378.
33. Ohry A, Tsafrir J (2000) David Ben-Gurion, Moshe Feldenkrais and Raymond Arthur Dart. Isr Med Assoc J 2: 66-67.
34. Palmer CF (2017) Feldenkrais Movement Lessons Improve Older Adults’ Awareness, Comfort, and Function. Gerontol Geriatr Med 3: 2333721417724014.
35. Brummer M, Walach H, Schmidt S (2018) Feldenkrais ‘Functional Integration’ Increases Body Contact Surface in the Supine Position: A Randomized-Controlled Experimental Study. Front Psychol 9: 2023.
36. Ives JC, Shelley GA (1998) The Feldenkrais Method® in rehabilitation: a review. Work 11: 75-90.