Ten artykuł autorstwa Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., and Ashwini R. Sehgal, M.D. appeared in the October 1, 2002 issue of The American Journal of Medicine.

On October 4, 2001, the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reported the first case of an anthrax outbreak transmitted by mail. Na początku epidemii cyprofloksacyna była jedynym środkiem zatwierdzonym przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do profilaktyki poekspozycyjnej przeciwko zakażeniu Bacillus anthracis. CDC później zmieniła swoje zalecenia, włączając do nich doksycyklinę, ale do tego czasu ciprofloksacyna zyskała dużą popularność wśród opinii publicznej. Być może najlepszym tego przykładem było trzymanie przez Toma Brokawa butelki z tym lekiem przed kamerą i zamknięcie jego programu NBC Nightly News stwierdzeniem “In Cipro we trust”. Do początku listopada około 32 000 osób rozpoczęło profilaktykę z ciprofloksacyną lub doksycykliną.

Podczas epidemii raporty medialne wskazywały, że konsumenci kupowali ciprofloksacynę online. Strony internetowe, które wymagają kupujących do poczty lub faksem pisemnych recept od swoich lekarzy są ogólnie uważane za cenne dodatki do branży opieki zdrowotnej i mogą dobrowolnie przyłączyć się do National Association of Boards of Pharmacy Verified Internet Pharmacy Practice Sites pro-gram do wykazania ich zgodności z kryteriami kontroli i państwowych wymagań licencyjnych . Jednakże, wiele innych stron internetowych przepisuje i wydaje leki na receptę na podstawie niewiele więcej niż prostego kwestionariusza online. Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) scharakteryzowało takie praktyki jako “niebezpieczne i wysoce niewłaściwe”. Wobec braku skutecznej regulacji, te wątpliwie legalne działania przedsiębiorców są jednak kontynuowane. Potencjalne konsekwencje dla zdrowia publicznego wynikające z nieuregulowanej sprzedaży ciprofloksacyny online obejmują niedobory leków spowodowane gromadzeniem, opornością na antybiotyki i niepożądanymi reakcjami na leki.

Poprzedni badacze scharakteryzowali słabe zabezpieczenia konsumenckie związane z internetową sprzedażą leków na receptę, zwłaszcza syldenafilu, ale nie analizowali szybkości, z jaką pojawiły się one w odpowiedzi na rosnący popyt. Ostra sytuacja związana z wybuchem epidemii wąglika dała nam wyjątkową okazję do zbadania dynamicznej struktury rynku aptek internetowych. Dlatego staraliśmy się udokumentować początek i trwałość stron internetowych sprzedających ciprofloksacynę, jak również ocenić ich zawartość.

METODY

Wybór stron internetowych

Zidentyfikowaliśmy 11 wyszukiwarek, które albo obejmują więcej niż 10% Internetu, albo plasują się w pierwszej piątce według firm zajmujących się badaniem rynku. Dla każdej wyszukiwarki wprowadziliśmy cztery terminy: cipro, cipro AND buy, anthrax AND cipro, oraz anthrax AND antybiotyki. Z pierwszych 100 wyników wygenerowanych przez każde zapytanie zidentyfikowaliśmy wszystkie nieduplikatywne strony w języku angielskim, które sprzedawały jakąkolwiek generyczną lub markową postać ciprofloksacyny bez wymagania od kupujących wysłania pocztą lub faksem pisemnej recepty od lekarza.

Zbieranie danych

Zidentyfikowaliśmy strony internetowe od 28 października 2001 roku do 31 października 2001 roku i zestawiliśmy następujące informacje dla każdej strony: data utworzenia strony, informacje kontaktowe, certyfikacja Verified Internet Pharmacy Practice Sites, inne sprzedawane leki, informacje dotyczące ciprofloksacyny lub wąglika, wymagania dotyczące zakupu i najniższa cena. Pierwsze dwa elementy uzyskano z akredytowanych przez Internet Corporation for Assigned Names and Numbers baz danych rejestratorów. Strony internetowe zostały podzielone na dwie grupy: te z datą utworzenia do 4 października 2001 r. (preoutbreak) i te utworzone po 4 października (postoutbreak). W celu określenia certyfikatu Verified Internet Pharmacy Practice Sites, sprawdziliśmy stronę internetową National Association of Boards of Pharmacy. Pozostałe elementy uzyskaliśmy z samych stron internetowych. Oświadczenia kliniczne i ostrzeżenia zostały sprawdzone w odniesieniu do zatwierdzonej przez FDA ulotki dołączonej do opakowania i oświadczenia konsensusu grupy roboczej ds. cywilnej obrony biologicznej. Wreszcie, odnotowaliśmy cenę najniższego pakietu oferowanego na stronie internetowej i wszelkie dodatkowe opłaty.

Po tym, jak strona internetowa została po raz pierwszy zidentyfikowana, sprawdzaliśmy każdą stronę codziennie przez 2 tygodnie i odnotowaliśmy, czy zaprzestała ona sprzedaży tylko ciprofloksacyny lub zaprzestała wszystkich operacji. Sprawdziliśmy każdą witrynę ponownie 10 września 2002.

Analiza statystyczna

Użyliśmy oprogramowania Stata (wersja 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) do oszacowania środków i proporcji. Aby zbadać związek między datą utworzenia a charakterystyką witryny, w tym treścią, ceną i 14-dniową przeżywalnością, użyliśmy testów chi kwadrat (dla zmiennych kategorycznych), testów sumy rang (dla zmiennych ciągłych) i testu Wilcoxona (dla przeżywalności).

WYNIKI

Zidentyfikowaliśmy 59 witryn internetowych sprzedających cyprofloksacynę bez recepty, z których 23 (39%) zostały założone w ciągu 2 tygodni następujących po 4 października 2001 r. (ryc. 1). Żadna z tych stron nie była certyfikowana przez program Verified Internet Pharmacy Practice Sites. Czterdzieści osiem witryn (81%) było zarejestrowanych na adresy w Stanach Zjednoczonych; reszta była zarejestrowana na adresy w Nowej Zelandii (trzy witryny), Meksyku (dwie witryny), Brazylii, Irlandii, Włoszech, Malezji i Holandii. Nie udało się ustalić kraju pochodzenia jednej strony internetowej. Trzydzieści witryn (51%) sprzedawało inne leki oprócz ciprofloksacyny (zwykle syldenafil), a 22 witryny (37%) podawały numer telefonu dla klientów z pytaniami.

Siedemnaście witryn (29%) nie wyświetlało informacji o potencjalnych działaniach niepożądanych, a 16 witryn (27%) nie wspominało o przeciwwskazaniach do stosowania u pacjentów z nadwrażliwością na antybiotyki chinolonowe w wywiadzie. Jedenaście witryn (19%) nie wymagało od klienta wypełnienia kwestionariusza medycznego w celu dokonania zakupu. W ośmiu witrynach (14%) udokumentowaliśmy fałszywe lub wprowadzające w błąd oświadczenia kliniczne i ostrzeżenia. Na przykład, jedna witryna stwierdziła, że “Po narażeniu na wąglika połowa wszystkich zgonów następuje w ciągu 24 do 48 godzin” (24).

Ale 50 witryn (85%) wyraźnie wspomniało o wskazaniu do profilaktyki poekspozycyjnej przeciwko wąglikowi wziewnemu, tylko 34 (68%) stwierdziło, że pełny kurs dawkowania wynosi 60 dni. Spośród tych 34 ośrodków tylko cztery (12%) sprzedawały pakiet “60-dniowy”. Jednak 20 ośrodków (35%) sprzedawało opakowanie “3-dniowe”, a 21 ośrodków (37%) opakowanie “7-dniowe”. Mediana najniższej ceny za tabletkę, z uwzględnieniem opłat dodatkowych, wynosiła 6,95 USD (zakres międzykwartylowy od 5,67 USD do 11,36 USD), co stanowiło 50% marżę w stosunku do ówczesnej ceny hurtowej w Stanach Zjednoczonych wynoszącej 4,67 USD.

W okresie obserwacji 29 ośrodków (49%) zaprzestało sprzedaży cyprofloksacyny, z czego 17 kontynuowało inne działania, a 12 całkowicie zaprzestało działalności (ryc. 2). Do 10 września 2002 r. Tylko 13 witryn nadal sprzedawało cyprofloksacynę. W porównaniu z ich odpowiednikami sprzed wybuchu epidemii, witryny po wybuchu epidemii częściej sprzedawały wyłącznie cyprofloksacynę (96% vs. 19% , P _ 0,001) i wspominały o wskazaniu do profilaktyki poekspozycyjnej (100% vs. 75% , P _ 0,009). Obie grupy były poza tym statystycznie podobne w zmiennych treści, cenie i przeżywalności.

DISCUSSION

Co najmniej 59 stron internetowych sprzedających ciprofloksacynę bez recepty – z których 23 zostały utworzone w ciągu 2 tygodni po zgłoszeniu wybuchu wąglika – było łatwo dostępnych dla użytkowników Internetu poszukujących informacji na temat ciprofloksacyny lub wąglika. Te prawdopodobnie nielegalne strony charakteryzowały się niską jakością informacji, nieodpowiednimi zabezpieczeniami dla konsumentów i wysokimi cenami. Na stronach internetowych po wybuchu epidemii sprzedawano na ogół tylko cyprofloksacynę i wymieniano wskazanie do profilaktyki poekspozycyjnej, co sugeruje, że powstały one w odpowiedzi na obawy opinii publicznej. Obecność fałszywych lub wprowadzających w błąd twierdzeń podkreśla nasze obawy dotyczące potencjalnego zachowania opartego na wyzysku.

Podczas 2-tygodniowej obserwacji około połowa wszystkich witryn zaprzestała sprzedaży cyprofloksacyny, podnosząc pytania dotyczące ciągłości usług świadczonych klientom, a także podkreślając potrzebę szybkiej reakcji organów regulacyjnych. W okresie objętym badaniem władze stanowe wszczęły postępowania egzekucyjne przeciwko osobom związanym z trzema witrynami internetowymi w naszej próbie, z których dwie nadal działały pod koniec naszego badania. Te działania egzekucyjne mogły wywołać efekty uboczne w witrynach nieobjętych badaniem, przyczyniając się do szybkiego spadku liczby witryn, który zaobserwowaliśmy. Alternatywnie, witryny mogły dobrowolnie wycofać się z powodu postrzeganego braku dalszego potencjału generowania dochodów, ilustrując labilność firm internetowych.

Kilka ograniczeń badania należy wziąć pod uwagę. Po pierwsze, mogliśmy przeoczyć witryny, które już zaprzestały sprzedaży ciprofloksacyny do 28 października 2001 roku. Po drugie, chociaż byliśmy w stanie określić datę utworzenia witryny internetowej, nie byliśmy w stanie określić retrospektywnie, kiedy dana witryna zaczęła sprzedawać cyprofloksacynę. Przed wybuchem epidemii witryny prawdopodobnie zostały utworzone w celu sprzedaży innych leków, np. sildenafilu, ale zaczęły sprzedawać ciprofloksacynę, gdy nasiliły się doniesienia medialne o wybuchu epidemii.

Dobrowolne i samokontrolne podejścia nie rozwiązały problemu w odpowiedni sposób. Żadna z witryn w naszej próbie nie zdecydowała się na certyfikację w ramach programu Verified Internet Pharmacy Practice Sites, co sugeruje ograniczenia dobrowolnego podejścia National Association of Boards of Pharmacy. Przepisywanie i wydawanie leków wyłącznie na podstawie internetowego kwestionariusza medycznego narusza etyczne i zawodowe wytyczne AMA, ale wydaje się, że zdecydowane oświadczenia AMA niewiele zrobiły, aby zniechęcić do takich praktyk.

FDA niedawno stwierdziła, że nie wyda długo oczekiwanych wytycznych na temat tego, czy promocja produktów regulowanych przez FDA w Internecie stanowiłaby oznakowanie. W odpowiedzi na epidemię internetową, FDA nakazała zatrzymanie na granicy wszystkich prywatnych przesyłek ciprofloksacyny przybywających zza oceanu. FDA wysłała również 11 listów “cybernetycznych” do zagranicznych stron internetowych sprzedających zagraniczne niezatwierdzone wersje ciprofloksacyny. Z 59 stron internetowych w naszej próbie, tylko trzy zostały wysłane takie listy, z których dwa nadal działały pod koniec badania.

FDA przyznaje, że państwa tradycyjnie regulowały przepisywanie i wydawanie leków, ale państwa nie wypełniły próżni regulacyjnej. Podstawowe regulacje występują poprzez egzekwowanie przez stany państwowych ustaw o praktyce medycznej i farmaceutycznej oraz przepisów o ochronie konsumenta, jednak większość stanów nie przyjęła przepisów specyficznych dla przepisywania lub wydawania leków przez Internet. Ponadto, wysiłki państwa w zakresie egzekwowania prawa są często utrudnione przez witryny internetowe sprzedaży przez linie państwowe.

Podkreślamy potrzebę silniejszych wytycznych FDA i egzekwowania przepisów w celu uregulowania sprzedaży leków na receptę w Internecie. Nasz raport jasno pokazuje, że operatorzy stron internetowych sprzedający leki na receptę mogą działać szybko, aby wykorzystać pojawiające się możliwości i wycofać się, unikając zatrzymania, z równą szybkością. Organy regulacyjne muszą mieć zasoby i odpowiednie uprawnienia prawne, aby działać z podobną pilnością.

RYSUNEK 1

Daty utworzenia stron internetowych, na których zaobserwowano sprzedaż ciprofloksacyny od 28 października 2001 r. do 31 października 2001 r. (n _59 stron). Czarne cieniowanie reprezentuje witryny sprzedające wyłącznie ciprofloksacynę (n _29); szare cieniowanie reprezentuje witryny sprzedające leki oprócz ciprofloksacyny (n _ 30). Inset pokazuje daty utworzenia dla października 2001.

RYSUNEK 2

Survival of Web sites selling ciprofloxacin (n _ 59 sites). W ciągu 2 tygodni liczba witryn sprzedających ciprofloksacynę zmniejszyła się o około połowę.

AKNOWLEDGMENT

Doceniamy wkład studentów i wykładowców w kursie “Aktywizm i medycyna” (http://home.cwru.edu/activism) w Case Western Reserve University School of Medicine, Cleve-land, Ohio. Pan Tsai jest National Research Service Award Trainee wspierany przez U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: ongoing investigation of anthrax?Florida, October 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for clinical evaluation of persons with possible anthrax. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for exposure management and antimicrobial therapy, October 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.

Hensley S. Zakupy antybiotyków skok na obawy przed bioterroryzmem, ale lekarze widzą ryzyko. Wall Street Journal. October 9, 2001:A1.

Petersen M, Pear R. Anthrax fears send demand for a drug far beyond output. New York Times. October 16, 2001:A1.

Oransky I. Antibiotic overuse can silence medicine’s big guns. USA Today. November 15, 2001:A15.

Kurtz H. Tom Brokaw, putting a familiar face on the anthrax story. Washington Post. October 18, 2001:C1.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Aktualizacja: dochodzenie w sprawie wąglika związanego z bioterroryzmem i niepożądanych zdarzeń związanych z profilaktyką przeciwbakteryjną. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.

LeDuc D. Va., Md. warn of Cipro sales on Internet. WashingtonPost. October 27, 2001:B4.

Catizone C. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Serial no. 106-51.

Z National Association of Boards of Pharmacy. Verified Internet Pharmacy Practice Sites Database. Dostępne pod adresem: http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Accessed October 30, 2001.

Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. Direct sale of sildenafil (Viagra) to consumers over the Internet. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.

Bloom BS, Iannacone RC. Internet availability of prescription pharmaceuticals to the public. Ann Intern Med. 1999;131:830 -833.

Internet Pharmacies: Adding Disclosure Requirements Would Aid State and Federal Oversight. Washington, DC: U.S. General Accounting Office; październik 2000. GAO-01-69.

Abromowitz HI. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Serial no. 106-51.

Martinez B, Harris G. Doctors struggle to allay patients’ fears as requests for anthrax antibiotic surge. Wall Street Journal. Październik 15, 2001:B1.

Hart CA, Beeching NJ. Prophylactic treatment of anthrax with antibiotics. BMJ. 2001;323:1017-1018.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: adverse events associated with anthrax prophylaxis among postal employees?New Jersey, New York City, and the District of Columbia Metropolitan Area, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.

Lawrence S, Giles CL. Accessibility of information on the Web. Nature. 1999;400:107-109.

Sullivan D. Rankingi wyszukiwarek Jupiter Media Metrix. Dostępne pod adresem: http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Accessed October 30, 2001.

Sullivan D. Nielsen//NetRatings search engine ratings. Dostępne pod adresem: http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Dostęp 30 października 2001 r.

Opisy i informacje kontaktowe rejestratorów akredytowanych przez ICANN. Dostępne pod adresem: http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Dostęp 30 października 2001.

Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Working Group on Civilian Biodefense. JAMA. 1999;281:1735-1745.

Cipro-anthrax-cure.com . Dostępne na: http://www.cipro-anthrax-cure.com. Accessed November 2, 2001.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Aktualizacja: dochodzenie wąglika związanego z celowym narażeniem i tymczasowe wytyczne zdrowia publicznego, październik 2001. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.

Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. October 19, 2001:A13.

Angwin J. Medical board in North Carolina acts to curb online prescriptions for Cipro. Wall Street Journal. October 29, 2001:B8.

Shamp J. Cipro rzekomo przepisywany przez sieć. Herald-Sun . November 3, 2001:C1.

Kazak DR. County sues to stop three Cipro sellers on Internet. Chicago Daily Herald. November 3, 2001:3.

American Medical Association. Raport Zarządu Powierniczego: przepisywanie leków przez Internet. Raport Kuratorium 35-A-99, 1999. Dostępne pod adresem: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Accessed June 5, 2002.

Web site labeling claims guidance would be “quickly outdated”?FDA. F-D-C Reports . November 26, 2001:18.

Carey B, Cimons M. FDA to halt Cipro imports in bid to stop illegal sales over Internet. Los Angeles Times. October 20, 2001:A1.

U.S. Food and Drug Administration. FDA Issues Cyber-Letters to Web Sites Selling Unapproved Foreign Ciprofloxacin. Listopad 1, 2001. FDA Talk Paper T01-54.

Woodcock J. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Serial no. 106-51.

Stovall CJ. Egzekwowanie przepisów dotyczących internetowej sprzedaży farmaceutyków: Where Are the Feds? Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 2nd Sess (2000). Serial no. 106-112.

Lewin T. Anthrax drug sold online leads to suit. New York Times. January 12, 2002:A9.

White RD. Stan dąży do grzywny internetowej apteki. Los Angeles Times. May 29, 2002:A1.

Silverman RD. Regulowanie praktyk medycznych w erze cybernetycznej: problemy i wyzwania dla państwowych komisji medycznych. Am J Law Med. 2000;26:255-276.

Chin T. Rx surveillance: watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.

Z Wydziału Epidemiologii i Biostatystyki (ACT, ARS), School of Medicine (ACT), i Center for Biomedical Ethics (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Public Citizen’s Health Research Group (PL), Washington, D.C.; oraz Division of Nephrology (ARS) i Center for Health Care Research and Policy (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.

Prośby o przedruki należy kierować do Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, lub [email protected].